Sténose lombaire (ou canal lombaire étroit ou retréci)

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de 24 vertèbres articulées les unes sur les autres par l’intermédiaire de disques. Le rachis est divisé en 3 parties : le rachis cervical (7 vertèbres, support et mobilité de la tête), le rachis thoracique (12 vertèbres) et le rachis lombaire (5 vertèbres constituant le bas du dos). Puis viennent le sacrum, inclus dans le bassin et enfin le coccyx. Une vertèbre est formée d’un « corps » qui participe à la colonne antérieure, ainsi que deux lames articulaires postérieures qui constituent le canal rachidien. L’empilement des vertèbres rachidiennes permet donc d’assurer le maintien, la stature et la mobilité du tronc, ainsi qu’une protection de la moelle épinière et de ses racines au sein du canal rachidien.

La sénescence et le vieillissement osseux du rachis, parfois accélérés par l'hyper sollicitation rachidienne, génèrent de l’usure. Cette usure est caractérisée par de l’arthrose, c’est-à-dire une détérioration des articulaires postérieures, des disques et des ligaments, rétrécissant ainsi le canal rachidien. Les racines nerveuses qui y cheminent et qui y émergent peuvent dès lors être comprimées.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une sténose lombaire ?

Un syndrome du canal lombaire étroit est une usure rachidienne qui évolue très lentement (après 10 ans) au gré du vieillissement du patient. La symptomatologie s’installe donc très progressivement, souvent de manière silencieuse pouvant parfois revêtir au final un caractère douloureux et dégrader sérieusement la qualité de vie du patient. Le traitement de la sténose lombaire peut-être médicale ou chirurgicale selon la gêne du patient et la concordance des lésions visibles à l’IRM. Il n’y a que très rarement une urgence à opérer ces patients, il faut intervenir d’une part au bon moment dans l’histoire naturelle de cette usure rachidienne sans risquer de déstabiliser le reste du rachis d’autre part.

Les interventions chirurgicales qui permettent de soigner une sténose lombaire ou un canal lombaire étroit ne sont pas dénuées de risque immédiat (chirurgicaux) et à plus long terme (déstabilisation rachidienne). La décision de se faire opérer est donc à prendre en toute connaissance de cause, après avoir compris les enjeux, les bénéfices et les risques de cette intervention. C’est pourquoi il est important que le patient soit bien informé sur les traitements et leurs conséquences éventuelles. D’un autre côté, la sténose lombaire est une pathologie qui s’aggrave de façon inéluctable et immuable si on ne l’opère pas. Tout l’enjeu est donc de bien choisir le moment et de mesurer au mieux le rapport entre les bénéfices et les risques d’une intervention.

En plus d’apporter au patient un éclairage supplémentaire sur sa maladie, un deuxième avis aidera le patient à évaluer au mieux le moment propice pour se faire opérer, en fonction de sa situation personnelle.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quel est l’importance de ma sténose lombaire ?
• Quelle est la cause de ma pathologie ?
• Quels sont les traitements possibles dans ma situation?
• Comment diminuer la douleur ?
• Combien de temps durera le traitement ?
• Peut-on éviter l’opération ?
• Quels sont les risques d’une opération ?
• Quels résultats peut-on en espérer ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les médecins référents de la sténose lombaire sont :

• le rhumatologue, spécialiste des maladies de l’appareil locomoteur. Il réalise le diagnostic et propose le traitement médical de première intention.
• Le médecin de réadaptation fonctionnelle aide le patient à mettre en place des techniques pour lutter contre la douleur et retrouver les amplitudes articulaires pour lui permettre d’améliorer sa qualité de vie.
• Le chirurgien du rachis (neurochirurgien ou orthopédiste) est lui amené à opérer le patient en cas de sténose sévère et invalidante.

La sténose lombaire se manifeste par des symptômes relativement caractéristiques d’épisodes de radiculalgies (sciatiques ou cruralgies) à l’effort ou à la marche. Ces douleurs sont souvent décrites par le patient comme une sensation de brulure, d’électricité, d’étau apparaissant dans l’une ou les deux jambes à la marche au bout de quelques centaines de mètres, obligeant ainsi un court arrêt.

Ces douleurs peuvent être bien systématisées (cruralgies/sciatiques) ou diffuses. Environ 15 % des douleurs de lombo-sciatiques seraient dues à un rétrécissement du canal rachidien. On estime à 20 % le nombre de personnes âgée de 60 à 80 qui sont atteintes d’une sténose lombaire (contre 1 % chez les 20 - 40 ans). Spontanément, le patient va décrire une amélioration de ses signes et de ses douleurs lorsqu’il se met en antéflexion, c’est-à-dire quand il se penche en avant sur le caddie lorsqu’il fait les courses par exemple. Ceci est expliqué par la mise en tension du ligament jaune qui libère ainsi de la place dans le canal rachidien.

Dans la majorité des cas, la sténose lombaire décompense par progression de l’arthrose rachidienne : spondylolysthésis dégénératif, épaississement du ligament jaune généré par une discopathie ou hernie discale surajoutée. Certains patients qui présentent une anatomie congénitale particulière sont également susceptibles de développer cette pathologie. On parle alors de canal lombaire étroit constitutionnel.

Après un premier bilan clinique le médecin procède à des examens d’imagerie médicale. L’IRM (Imagerie par résonnance magnétique) est l’examen de premier choix : il permet de visualiser les racines nerveuses comprimées dans le canal lombaire. Un scanner lombaire permet d’étudier l’os et de guider le geste chirurgical. Enfin, un EMG (électromyogramme) vient compléter le diagnostic. Cet examen consiste à stimuler certains nerfs, en insérant des aiguilles dans les muscles susceptibles d’être touchés par la compression d’un nerf.

Le choix du traitement dépend :

• De l’âge du patient.
• De l’importance du rétrécissement du canal lombaire.
• Des symptômes ressentis par le patient.
• De l’existence d’une souffrance nerveuse sur l’EMG.
• De ses antécédents médicaux et familiaux.
• De la cause du rétrécissement.
• De l’état de santé général du patient.

Dans un premier temps, le traitement est un traitement médical, en effet, l’intervention chirurgicale n’est pas systématique. En combinant la prise de certains médicaments (antalgique, AINS, décontracturant musculaire, corticoïdes par voie orale) avec des séances de kinésithérapie et du repos, on peut, selon les cas, obtenir une évolution favorable. Les douleurs peuvent ainsi être atténuées par des antalgiques ou des anti-inflammatoires, associés ou non à de la rééducation pour renforcer les muscles. 
Dans un second temps, des infiltrations de corticoïdes dans le rachis peuvent être proposées. L'objectif est de diminuer les inflammations et la douleur. 

Le traitement médical permet de stabiliser les douleurs, parfois sur de nombreuses années. Il n’existe pas de facteurs permettant de connaître l’évolutivité des douleurs. Il est souvent inefficace en cas de sténose canalaire sévère, de glissement vertébral important, ou de symptomatologie sévère.

Mais ces traitements ne permettent ni d’élargir le canal, ni de décomprimer les nerfs. Si la douleur devient intolérable et si la maladie est trop invalidante malgré les médicaments, on peut alors envisager le traitement chirurgical.

La chirurgie est le seul traitement qui permette d’élargir le diamètre du canal rachidien et de décomprimer les fibres nerveuses. Le but du traitement chirurgical est de redonner rapidement une autonomie au patient et de supprimer les douleurs nerveuses. Le geste chirurgical a pour but de décomprimer les nerfs en souffrance. Suivant l’ampleur du rétrécissement, les interventions varient. Parfois, il suffit simplement de retirer des fragments d’os ou de ligaments qui obstruent le canal rachidien. On parle alors de recalibrage.

Si cela n’est pas suffisant, le chirurgien pratique une laminectomie. Cette intervention consiste à retirer une partie de l’os situé à l’arrière d’une vertèbre et qu’on appelle la lame vertébrale. Selon les cas, le chirurgien retire une ou plusieurs lames. Cette opération n’est pas sans risques et se fait sous anesthésie générale.

Enfin, dans le cas où c’est un glissement de vertèbre qui a causé la sténose lombaire, alors le chirurgien peut vouloir pratiquer une arthrodèse vertébrale. Cela consiste à fusionner plusieurs vertèbres voisines à l’aide d’implants métalliques et d’une greffe osseuse. L’objectif est de rendre leur stabilité aux vertèbres et de permettre à la colonne vertébrale de continuer à jouer son rôle protecteur.