Spondylolisthésis par lyse isthmique

La spondylolisthésis par lyse isthmique est une lésion d'une vertèbre qui se développe au cours de l’enfance, surtout si l'enfant est très sportif (avec des sports à risques spécifiques comme par exemple la gymnastique ou le judo en pratique intensive). Elle est favorisée par une hyperlordose (lorsque la colonne vertébrale est exagérément courbée au niveau des lombaires). Cette fragilisation vertébrale entraîne le glissement d’une vertèbre vers l’avant, sur celle située juste en dessous. Dans son glissement, la vertèbre entraîne toute la colonne vertébrale qui repose sur elle. Dans 85 % des cas, c’est la cinquième vertèbre lombaire qui est touchée, glissant sur le sacrum.

La spondylolisthésis par lyse isthmique est une affection très fréquente qui atteint donc des patients jeunes (enfants, adolescents ou jeunes adultes). Contrairement à quelques anciens écrits, la lyse isthmique n’est jamais présente à la naissance. La lyse isthmique n'est pas le résultat d’un traumatisme aigu. Elle est la conséquence d’une fracture de fatigue (fissuration progressive d'une partie postérieure, appelée isthme, de la vertèbre). Ce sont des micro-traumatismes répétés pendant l’enfance qui sont à l’origine de cette fracture de fatigue. Il n’est d’ailleurs pas rare que celle-ci passe inaperçue. Le glissement n'est pas systématique. Quand il existe, il se fait progressivement pendant la croissance et chez l'adulte jeune mais s'aggrave très rarement par la suite. En s’aggravant, le glissement vertébral dû à la spondylolisthésis perturbe l'équilibre de la colonne vertébrale de profil.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une spondylolisthésis par lyse isthmique ?

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre d’une spondylolisthésis par lyse isthmique dans la mesure où l'indication opératoire reste le plus souvent facultative (car les complications graves de cette anomalie sont exceptionnelles) et découle toujours d'une décision plurifactorielle, très liée à l'importance de la gêne fonctionnelle qui peut néanmoins devenir incompatible avec une vie quotidienne normale. Dans les cas avancés, des sciatiques à répétitions, des douleurs lombaires, des difficultés à marcher font partie des conséquences possibles de la spondylolisthésis par lyse isthmique.

Par ailleurs, plusieurs techniques chirurgicales et différentes techniques d'abord de la colonne (par derrière ou par devant) sont possibles pour obtenir la fusion inter-vertébrale. Le chirurgien doit toutes les maîtriser pour appliquer la mieux adaptée à chaque cas qui reste toujours unique. Chacune possède ses propres avantages et inconvénients qui doivent être mis en balance et expliqués au futur opéré. Dans ce contexte, un deuxième avis peut vous apporter un éclairage supplémentaire sur les différents traitements qui existent mais aussi sur l‘opportunité d’une intervention chirurgicale dans votre cas. Une fois la décision prise, il faut encore déterminer le moment idéal pour passer à l’acte. Ce sont des choix qui ne sont pas anodins et qui nécessitent une bonne connaissance de sa maladie. Mieux informé, vous serez aussi mieux équipé pour participer aux choix thérapeutiques qui vous seront proposés.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quel est le stade de ma spondylolisthésis (degré du glissement de vertèbre) ?
• Quels sont les traitements possibles ?
• Comment atténuer la douleur ?
• J’ai de nombreuses sciatiques à répétition, comment faire pour prévenir ces crises ?
• Puis-je me faire opérer ?
• En quoi consistera l’intervention ?
• L’intervention comporte-t-elle des risques ?
• Je n’ai pas fini de grandir, dois-je attendre la fin de ma croissance pour me faire opérer ?
• Une opération signifie-t-elle la fin définitive des douleurs lombaires ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Bien souvent la spondylolisthésis n’entraîne aucun symptôme. Nombreux sont les patients qui vivent avec cette pathologie sans le savoir. Lorsque les symptômes commencent à apparaître, les patients se plaignent de douleurs lombaires ou de sciatiques à répétition. Ces sciatiques apparaissent le plus souvent dans un deuxième temps, plusieurs années après les lombalgies.  Les douleurs sont provoquées par l'instabilité intervertébrale et parfois par la compression de certaines racines nerveuses dans le bas du dos du fait de la déformation vertébrale liée au glissement et par sa conséquence : le rétrécissement du canal rachidien où passent ces racines nerveuses. Il faut noter cependant qu’il n’y a pas de lien entre l’importance du glissement et l’intensité des douleurs. C’est soit par hasard sur une radiographie faite pour une toute autre cause, soit sur des radiographies faites pour comprendre des douleurs lombaires ou de sciatiques que les médecins découvrent cette pathologie. Parfois, ils la détectent lorsqu’ils diagnostiquent une scoliose (20 % des scolioses sont associées à une spondylolisthésis).

On estime que 4 à 8 % de la population sont concernés par la spondylolisthésis par lyse isthmique. Les hommes et les femmes sont égaux devant le problème. La maladie survient le plus souvent entre 7 et 15 ans, mais c’est surtout au moment de la puberté ou à l'âge adulte vers 35 ans qu’elle se révèle. Lorsque les douleurs apparaissent, un bilan complémentaire est nécessaire. Ce bilan repose sur des examens radiographiques simples de la colonne vertébrale. On privilégiera si possible l'examen EOS qui est la technique de choix pour avoir une image complète de la colonne vertébrale, en position debout, fonctionnelle et en une seule prise. 

Une IRM peut être utile dans certains cas pour vérifier l’état des disques intervertébraux.

Le spondylolisthésis par lyse isthmique n’entraîne jamais de paralysie brutale et définitive des membres inférieurs puisqu'il siège à un niveau (L4L5 ou L5S1) où il n'y a plus de moelle épinière mais simplement les racines nerveuses des nerfs de nos jambes. Ces racines sont aussi résistantes aux compressions, élongations ou écrasements que ces nerfs que nous traumatisons plus ou moins régulièrement dans notre vie quotidienne. Une simple diminution de force ou de sensibilité dans un secteur bien précis peut survenir de façon très rare. Les atteintes des racines commandant les sphincters ont été décrites mais restent totalement exceptionnelles (<1 %).

Le choix du traitement dépend :

• De la présence ou non de douleurs.
• De l'activité habituelle du patient.
• De la tolérance du patient à sa gène fonctionnelle.
• De la morphologie de la colonne (dysplasie vertébrale, équilibre de profil, évolution du glissement...).
• De l’âge du patient au moment de la survenue de ses symptômes.
• De l'efficacité du traitement médical et de la rééducation.
• De son état de santé général.

Le traitement dépend donc de l'âge, du retentissement et de la façon dont évolue la déformation. En l’absence de symptôme, aucun traitement n’est nécessaire. Seule une surveillance régulière est conseillée.

Chez l'enfant, en l'absence d'évolution inquiétante du glissement vertébral, une modification des activités sportives est parfois indiquée. Une immobilisation temporaire par corset peut être utile en particulier si le diagnostic est fait au moment de la survenue de la lyse isthmique et avant que le glissement vertébral soit apparu. En effet, lorsque la fracture est diagnostiquée tôt, un traitement orthopédique par corset apporte dans certains cas de bons résultats. On peut en effet parvenir à consolider la lyse isthmique si elle est récente.

Chez l'adulte, si la douleur est modérée et en l'absence de modification radiographique inhabituelle, un traitement médical symptomatique sera proposé. Celui-ci repose sur la prescription d’antalgiques avec ou sans anti-inflammatoires, d'autres molécules luttant contre les contractures musculaires ou les irritations des racines nerveuses et parfois d’infiltrations de corticoïdes. Des séances de rééducation viennent le plus souvent compléter ce traitement.

En revanche, lorsque l'évolution radiographique est défavorable (en particulier apparition d'une "cyphose" entre les 2 vertèbres qui glissent) et que les douleurs restent invalidantes malgré les traitements médicamenteux, orthopédiques et les séances de rééducation, alors il faut envisager de faire appel à la chirurgie. Dans la plupart des cas, l’intervention consiste à pratiquer une arthrodèse, c’est-à-dire à obtenir la fusion (soudure) définitive entre les deux vertèbres. C’est possible en créant des ponts osseux reliant les deux vertèbres, grâce à une greffe osseuse (l’os est généralement prélevé sur le bassin du patient) et en immobilisant les vertèbres. Elles ne doivent en effet plus bouger pendant que la greffe prenne (un peu comme il faut tenir deux bâtons de bois à coller pendant que la colle prenne). Mais cette greffe met 3 à 12 mois pour créer ces ponts. Il faut donc immobiliser les vertèbres avec des implants (vis, cages, tiges ou plaques). C’est ce qu’on appelle l’ostéosynthèse.

L’intervention chirurgicale ne constitue pas une urgence, sauf dans trois situations particulières très exceptionnelles :

• une sciatique paralysante (diminution de force de la jambe),
• un syndrome de la queue de cheval (atteintes des dernières racines nerveuses du bas de la colonne vertébrale avec anomalie de contrôle des sphincters),
• une sciatique hyper douloureuse (dite hyperalgique) malgré les traitements y compris la morphine.