Sténose foraminale cervicale

Notre rachis cervical, situé en haut de la colonne vertébrale, est composé de 7 vertèbres. De chaque vertèbre sort un nerf qui va de la moelle épinière jusqu’au membre supérieur (bras, avant-bras ou main) permettant d’assurer sa mobilité et de détecter sa sensibilité. La sténose foraminale correspond à une diminution du diamètre d’un ou de plusieurs trou(s) de conjugaison (foramen) dans lesquels sortent les nerfs cervicaux. Ce rétrécissement survient  principalement après l’âge de 50 ans et est souvent dû à l’arthrose, mais peut volontiers survenir plus précocement sur des rachis cervicaux hyper sollicités. La sténose foraminale est due à une succession d’éléments dégénératifs arthrosiques caractérisés par l’altération de la structure des disques et de l’os, associée à des phénomènes de remodelage osseux. On y retrouve ainsi souvent une discopathie (vieillissement du disque intervertébral qui génère un pincement discal et protrusion discale intra canalaire), une instabilité vertébrale ou un glissement des vertèbres, un épaississement du ligament jaune ou du ligament commun vertébral postérieur. Habituellement, les nerfs sont libres dans les foramens, mais en cas de sténose foraminale, ceux-ci se retrouvent comprimés, pouvant entraîner des douleurs dans les membres supérieurs (Névralgie cervico-brachiale) et de surcroît, des troubles neurologiques moteurs (compression chronique générant des atrophies musculaires).

Il existe 4 stades de sténose foraminale visible à l’IRM, imagerie de choix pour visualiser le foramen cervical: 

Grade 0 = aucune sténose foraminale.

Grade 1 = oblitération de moins de 50 % de la matière adipeuse périneurale.

Grade 2 = oblitération quasi complète de la matière adipeuse sans changement morphologique du rachis nerveux.

Grade 3 = déformation complète du rachis nerveux et absence de matière adipeuse.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une sténose foraminale cervicale ?

Une sténose cervicale peut dégrader sérieusement la qualité de vie de celui qui en souffre. Il convient de la prendre en charge avant qu’elle n’entraîne des séquelles irréversibles. Toutefois, il faut aussi prendre le temps de voir si une évolution favorable est possible, sans nécessairement passer par la chirurgie. Il existe ainsi des traitements médicaux qui permettent de surseoir à la chirurgie et parfois même de l’éviter. Tout l’enjeu est donc de bien choisir le moment, et de mesurer au mieux le rapport entre les bénéfices et les risques du traitement. Dans ce contexte, un deuxième avis est tout à fait pertinent. Il permet au patient de recevoir l’information nécessaire pour prendre part, de manière éclairée, à l’élaboration d’une stratégie thérapeutique adaptée à sa situation.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Que peut-on faire pour réduire les douleurs ?
• Puis-je me satisfaire d’un traitement médical ?
• Vais-je devoir subir une opération chirurgicale ?
• En quoi consistera l’intervention ?
• Quels sont les risques de l’intervention ?
• Vais-je perdre en mobilité ?
• Pourrai-je retrouver une vie normale, sans douleur ?
• Y a-t-il des risques que je devienne paraplégique ?
• Quelle sera l’évolution en l’absence d’intervention ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un rhumatologue, c’est le médecin spécialiste des pathologies dégénératives du rachis. Il prescrira les traitements antalgiques pour contrôler les douleurs nerveuses. En cas d’échec de la prise en charge médicale, il vous adressera au chirurgien.

Le radiologue, spécialiste de la radiologie interventionnelle. Il réalisera des infiltrations cervicales guidées avec un scanner afin de soulager la douleur et parfois de préciser le foramen qui génère les douleurs lorsque l’ensemble du rachis est arthrosique. Il peut en réaliser 2 à 3.

 Un neurochirurgien spécialisé dans les pathologies du rachis. C’est lui qui posera l’indication opératoire et qui réalisera l’intervention.

Un neurologue, c’est le médecin spécialiste des nerfs. Il pourra réaliser si nécessaire à la demande du chirurgien un électromyogramme (mesure de la conduction de l’électricité par les nerfs cervicaux) pour aider à diagnostiquer et préciser la sténose foraminale et son retentissement neurologique.

Selon le foramen cervical affecté, les symptômes peuvent varier quelque peu. Néanmoins, les signes les plus fréquents d’une sténose foraminale sont des douleurs  à l’épaule, au bras,mais à l’avant-bras, mais aussi dans les mains ou les doigts. Ces douleurs sont décrites par les patients comme un engourdissement, des fourmillements (paresthésies), ou encore une sensation douloureuse au toucher (dysesthésie) que l’on regroupe sous le nom de névralgie cervico-bracchiale (NCB). Ainsi, cette douleur est souvent diffuse dans le bras et peut irradier jusque dans la main et les doigts. Parfois, le patient ne peut plus bouger certaines parties de son bras, voire de son corps. On parle alors de paralysie partielle due à une compression foraminale chronique et souvent importante.

Après un premier bilan clinique le médecin procède à des examens d’imagerie médicale. L’IRM (Imagerie par résonnance magnétique) est l’examen de premier choix : il permet de visualiser la compression et la souffrance de la racine dans le foramen rétréci. Un scanner cervical permet d’étudier l’os d’objectiver la sténose foraminale et l’uncarthrose. Le scanner permettra aussi d’adapter et de guider le geste chirurgical (arthrodèse vs arthroplastie vs simple décompression foraminale). Enfin, un EMG (électromyogramme) vient compléter le diagnostic pour objectiver et quantifier la souffrance nerveuse.

Le choix du traitement dépend :

• Du l’importance de la sténose foraminale.
• Du retentissement de la sténose foraminale sur le nerf.
• De l’existence concomitante d’une hernie discale cervicale et/ou d’une
• compression médullaire.
• De l’existence d’une souffrance radiculaire sur l’EMG.
• De l’existence de signes neurologiques.
• De la tolérance du patient face à sa douleur.
• Du retentissement de la pathologie sur la vie quotidienne.
• D’éventuelles autres pathologies associées.
• De l’âge du patient.
• De ses antécédents médicaux et familiaux.
• De son état de santé général.

Le traitement médical initial permet de soulager le patient en cas de crise douloureuse. Il permet de stabiliser les douleurs, mais ne ralentit pas l’évolution de l’arthrose et de la sténose foraminale, c’est pourquoi l’intervention chirurgicale doit être discutée dés l’apparition des premiers signes. Le traitement médical associe une prescription médicamenteuse (antalgique, AINS, décontracturant musculaire, voire des corticoïdes par voie orale)  à du repos. La kinésithérapie, avec techniques d’élongations du rachis cervical, tente de rouvrir les foramens et donc de libérer les nerfs, permettant parfois de surseoir ou de retarder l’intervention chirurgicale.

Les infiltrations radio/scanno-guidées dans le foramen par le biais de l’articulaire permettent d’une part de soulager les douleurs en diminuant l’inflammation du nerf, et d’autre part parfois, de diagnostiquer le foramen douloureux dans le cas de sténoses étagées.

Le traitement chirurgical est proposé aux patients dont le traitement médical prolongé s’est avéré être un échec ou en première intention, en cas de situations à risque de lésion neurologique irréversible. La chirurgie consiste en un élargissement du foramen sténosé soit par voie postérieure (incision dans la nuque), ou par voie antérieure. La mise en place d’une cage cervicale par voie antérieure permet d’ouvrir le foramen en réinstaurant une hauteur discale d’une part, et en réséquant les uncus arthrosiques d’autre part. L'immobilisation par un collier cervical mousse n’est pas nécessaire et varie selon les chirurgiens.