Hernie discale lombaire

Qu'est-ce qu'une hernie discale lombaire ?

Notre colonne vertébrale est composée de 24 vertèbres. Entre chacune de ces vertèbres, sont intercalés les disques intervertébraux. Ces disques sont constitués de deux parties : au centre, un noyau liquidien, très souple et autour, un anneau fibreux, très résistant. Ces disques servent d’amortisseurs et donnent sa souplesse à la colonne vertébrale mais ils peuvent aussi s’user et se rompre, laissant la possibilité à une partie du noyau central de faire saillie dans le canal rachidien à travers l'anneau fibreux qui se déchire ou se déforme. On parle alors de hernie discale. La grande majorité des hernies discales affectent le rachis lombaire, c’est-à-dire les 5 disques situés au bas du dos, juste avant le sacrum. Elles sont extrêmement fréquentes puisque près d'une personne sur dix prises au hasard dans la population présente une hernie discale dont beaucoup sont totalement asymptomatiques.

Lorsqu’un fragment de disque fait une saillie dans le canal rachidien, il peut comprimer les racines d'un nerf qui innerve une partie du membre inférieur incluant une zone de sensibilité cutanée et des muscles qu'elle commande. C’est cette irritation de la racine qui est à l’origine de la forte douleur qui accompagne généralement la hernie discale lombaire.

La hernie discale lombaire touche principalement les hommes et les sujets âgés de 35 ans à 55 ans.

Quel est l'intérêt d'un deuxième avis pour une hernie discale lombaire ?

Pourquoi demander un deuxième avis pour une hernie discale lombaire ?

Un deuxième avis est tout à fait indiqué dans le cadre d’une sciatique par hernie discale lombaire douloureuse et rebelle au traitement médical initial dans la mesure où l'indication opératoire reste le plus souvent facultative (car les complications graves de cette pathologie sont exceptionnelles) et découle toujours d'une décision multifactorielle, très liée à l'importance de la gêne fonctionnelle qui peut néanmoins devenir incompatible avec une vie quotidienne normale. Il est par exemple très difficile de prédire la durée d’une crise. Tout le problème est donc de savoir s’il vaut mieux opérer ou s’il faut se contenter d’un traitement contre la douleur, en espérant une évolution spontanée vers la guérison. Plusieurs critères sont à mettre en balance : les risques potentiels du traitement chirurgical (qui n’est pas anodin), mais aussi les bénéfices escomptés et la capacité du patient à supporter sa situation. En effet, si la chirurgie reste la technique la plus rapide pour accéder à la guérison, elle n’en demeure pas moins un acte invasif. Dans ce contexte, un deuxième avis permet au patient d’obtenir un éclairage supplémentaire sur sa pathologie. Mieux informé, il pourra plus facilement prendre part à l’élaboration d’une stratégie thérapeutique qui lui corresponde.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

Quels sont les traitements possibles pour soigner ma hernie discale lombaire ?
Comment atténuer ma douleur ?
Dois-je me faire opérer ?
Comment se déroule l’opération ?
Est-ce que toutes les douleurs vont disparaître après l’opération ?
Vais-je garder une grosse cicatrice ?
Y a-t-il des risques de récidives ? Comment prévenir ces risques ?
Quelles sont les activités que je peux reprendre et au bout de combien de temps ?
Les troubles de la sensibilité et/ou de ma motricité que j’ai constatés avant l’opération seront-ils rétablis après ?
Puis-je guérir de ma hernie en perdant du poids ?
Pourrais-je reprendre une activité sportive après le traitement ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Quels sont les spécialistes de la hernie discale lombaire ?

Un rhumatologue. C’est le spécialiste des maladies de l'appareil locomoteur, mais il soigne aussi certaines affections neurologiques. C’est lui qui met en place le traitement médical. En cas d'échec il vous adressera à un chirurgien orthopédiste ou un neurochirurgien pour une intervention.
Un chirurgien orthopédiste spécialisé dans la chirurgie spinale. C’est le spécialiste des maladies, des traumatismes et des déformations de l’appareil locomoteur (os, muscles, tendons, articulations, ligaments). S'assurer de sa spécialité "rachis".
Un neurochirurgien. Assurez-vous qu’il soit spécialisé dans les pathologies du rachis.

Quels sont les symptômes d'une hernie discale lombaire ?

La symptomatologie liée à la hernie débute parfois par un mal de dos intense à la suite d'un effort (lumbago), parfois d'emblée par la douleur irradiant dans le membre inférieur, parfois par l'association des deux. Cette pathologie est souvent très douloureuse, mais elle peut très bien disparaître spontanément car la majorité des hernies se résorbent toute seules.

Une hernie discale lombaire peut provoquer des douleurs lombaires (lombalgie) chroniques et des lumbagos parfois à répétition. Elle peut également causer une sciatique si la hernie comprime la racine du nerf sciatique et plus rarement une cruralgie (douleur à la face antérieure de la cuisse) si le nerf comprimé est le nerf crural.

On estime que 95 % des sciatiques ont pour cause une hernie discale lombaire. La douleur de la sciatique est très spécifique : dans sa forme typique, elle parcourt tout le membre inférieur, depuis la fesse jusqu’aux orteils. Cette douleur caractéristique s'accompagne parfois de troubles sensitifs (comme des fourmillements ou des engourdissements). Dans près de 1 % des cas, elle s’accompagne également de troubles moteurs se traduisant par une paralysie partielle du membre inférieur (souvent du pied ou de la cheville) ou plus exceptionnellement, par des troubles sphinctériens. Ces troubles surviennent lorsqu’une hernie comprime en même temps les dernières racines nerveuses appelées queue de cheval. Dans ce cas, la pathologie peut constituer une urgence chirurgicale.

Comment diagnostiquer une hernie discale lombaire ?

Le diagnostic se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque de la maladie. Dans la grande majorité des cas, la hernie discale lombaire est causée par une dégénérescence des disques intervertébraux, liée à l’âge. En vieillissant, le disque intervertébral perd son hydratation et de son élasticité. Plus rarement, la hernie fait suite à un traumatisme, comme un mouvement brusque réalisée dans une mauvaise posture. Un excès de poids ou une grossesse peuvent également être à l’origine de la pathologie, car ils augmentent les pressions sur la colonne vertébrale. Enfin, il existe une prédisposition héréditaire liée à des anomalies génétiques. Il arrive ainsi que plusieurs membres d’une même famille soient atteints.

Des examens d’imageries du rachis lombaires doivent être prescrits pour confirmer le diagnostic de hernie discale lombaire. Ainsi seront réalisés des radiographies du rachis lombaire, et un scanner ou une IRM du rachis lombaire.

Comment traiter une hernie discale lombaire ?

Le choix du traitement dépend :

avant tout de la sévérité des douleurs : intensité et ancienneté,
de l'existence éventuelle de complications neurologiques,
du nombre d'épisodes équivalents préalables,
du type de hernie discale,
des éventuelles pathologies associées (arthrose, déformation rachidienne),
du terrain : âge du patient, état de santé général, activité professionnelle, antécédents médicaux,
de l'efficacité des traitements suivis.

En l’absence de complications neurologiques (paralysie des muscles mobilisant la cheville ou troubles sphinctériens principalement) le traitement d’une hernie discale lombaire est avant tout médical. Les activités systématiquement douloureuses doivent être dépistées et stoppées (voiture, port de charges...) mais l'intérêt de la mise au repos complet du patient reste discuté. Pour lutter contre la douleur, le médecin prescrit un traitement médicamenteux composé d’antalgiques et le plus souvent d’anti-inflammatoires.

Si, après deux à trois semaines, la douleur ne disparaît pas, le traitement médical peut être intensifié : corticoïdes par voie générale pour une courte durée, médicaments à action neurotrope etc. Si la douleur persiste et reste non tolérable, le médecin propose généralement une infiltration de corticoïdes, par voie épidurale, entre deux vertèbres. Ce traitement permet à la majorité des sciatiques de guérir, mais en cas de résistance à l'infiltration, celle-ci peut être renouvelée 2 fois. Au total, dans 75 % des cas, la guérison survient dans les 3 mois.

Enfin, si malgré ces différents traitements, une douleur handicapante persiste et si l'imagerie montre clairement une compression d'une racine nerveuse par la hernie, on peut envisager une intervention chirurgicale. Celle-ci s’impose lorsque la hernie discale lombaire provoque une paralysie partielle dans le membre inférieur, ou des troubles urinaires, digestifs ou sexuels. L’intervention dépend du type de pathologie : la hernie peut n'être qu'un élément voir la conséquence d'une anomalie plus sévère de la colonne vertébrale : scoliose, spondylolisthésis, canal lombaire rétrécis d'origine arthrosique. Enlever la hernie ne traiterait que la conséquence et non la cause du problème d'où un échec assuré. Il faut donc dans ce cas prendre en charge la pathologie causale. Lorsqu'il s'agit d'une hernie isolée, l'intervention qui est généralement effectuée s’appelle une discectomie partielle. Elle consiste à retirer le fragment de disque qui comprime la racine nerveuse et à enlever les fragments discaux détachés du disque (mais non migrés) pour éviter la saillie future d’un nouveau fragment. Cette intervention a lieu sous anesthésie générale et peut se faire par endoscopie (à l’aide d’un tube muni d’une fibre optique) ou par microchirurgie (à l’aide d’un microscope chirurgical). Il n'a jamais été scientifiquement prouvé que les résultats d'une technique étaient globalement meilleurs qu'une autre. Chacune présente des avantages et des inconvénients qui doivent être mis en balance avec chaque cas. Dans tous les cas, le chirurgien atteint l’espace discal situé entre les deux vertèbres après avoir écarté la racine nerveuse correspondante afin de visualiser la hernie et de la retirer. Le geste chirurgical dure entre 30 et 50 minutes (mais le temps de l'intervention comporte l'anesthésie, l'installation, le réveil...). Parfois, si la hernie est volumineuse ou si le canal est serré, il est nécessaire de réséquer partiellement la lame vertébrale (partie osseuse postérieure de la vertèbre) pour pouvoir refouler correctement les racines nerveuses afin d'enlever la hernie.

Le traitement chirurgical suppose une hospitalisation d’environ 1 à 3 jours. L’opération a pour but de lever la compression de la racine pour faire disparaître la douleur sciatique. Néanmoins, cette amélioration peut être immédiate ou différée de plusieurs semaines selon l'ancienneté de la compression, sa sévérité, l'association à une autre pathologie, le saignement opératoire, les antécédents de discectomie préalable et des facteurs encore mal précisés. Après l’opération, quelle que soit la technique utilisée, il existe logiquement des douleurs lombaires qui peuvent persister car initialement liées au geste chirurgical mais par la suite liées à la maladie discale originale.

Mise à jour le 12/12/2023 Revue par le Docteur Robin Arvieu

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