Scoliose de l'adulte

La colonne vertébrale (ou rachis) est une partie essentielle de notre organisme. Elle protège la moelle épinière et donne au tronc sa forme et son ossature, source de sa stabilité mais aussi de mobilité. C’est grâce à la colonne que nous pouvons nous tenir debout et nous courber facilement. Vue de profil, elle présente une courbure naturelle en forme de S. Vue de dos, elle est rectiligne. Le terme de scoliose désigne une déformation durable par torsion des vertèbres les unes par rapport aux autres selon le grand axe vertical de la colonne. Les côtes et les muscles qui s'amarrent sur les vertèbres tournent avec elles d'où l'apparition d'une bosse (appelée gibbosité par les médecins) sur le coté convexe de la torsion ayant donné dans le langage commun le terme de bossu.

Parmi les différents types de scolioses, on distingue la scoliose dégénérative qui touche l’adulte après 50 ans (elle est encore appelée scoliose de l'adulte ou scoliose « de novo »). Liée à l’âge, celle-ci se déclare tardivement mais elle est de plus en plus fréquente en raison de l’allongement de la durée de vie. Elle est la conséquence de plusieurs phénomènes : la dégénérescence discale qui comprend une déshydratation du noyau du disque (qui n’amortit plus les chocs correctement), l’arthrose qui touche les facettes articulaires des vertèbres, la perte du tonus musculaire, le relâchement ligamentaire et aussi parfois des tassements vertébraux lié à la survenue d'une ostéoporose. Tous ces facteurs sont très favorisés par le déficit hormonal de la ménopause expliquant que ce sont très majoritairement les femmes qui en sont atteintes.

Dans le cas de la scoliose dégénérative, c’est le plus souvent la colonne lombaire qui est touchée. Il s'y associe toujours une perte plus ou moins importante de la lordose lombaire physiologique ("cambrure du bas des reins"). La colonne sus-jacente et tout le buste du patient bascule alors vers l’avant ce qui rend la marche très fatigante (les muscles du dos et du bassin doivent en permanence lutter contre la tendance à partir en avant du haut du corps). Il devient donc difficile de se tenir debout ou de marcher.

Une forme frontière avec la scoliose essentielle de l'enfance existe : c'est lorsqu'un adulte atteint par cette forme de scoliose juvénile jusque là asymptomatique, voit celle-ci s'aggraver et des douleurs apparaître après 50 ans lorsque le vieillissement rachidien physiologique vient aggraver la déformation. Les symptômes ressemblent alors à ceux de la scoliose de l'adulte alors que la déformation existe depuis l'adolescence.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une scoliose de l'adulte ?

Dans le cas d’une scoliose dégénérative de l’adulte, la pertinence d’un deuxième avis est évidente car la décision entre traitement médical, traitement orthopédique et indication opératoire est toujours multifactorielle, très liée à l'importance de la gêne fonctionnelle et aux anomalies retrouvées sur le bilan radiographique. Il faut aussi anticiper l'évolution attendue de la déformation ainsi que ses conséquences futures et les mettre en parallèle avec l'espérance et la qualité de vie à venir du patient. La décision est d’autant plus lourde de conséquences que le patient est âgé et qu’il présente un état de santé général fragile. Dans certains cas, récuser une indication opératoire peut être une décision sans recours car le vieillissement physiologique à venir du patient ne fera que déséquilibrer de plus en plus la balance bénéfice/risque du coté des complications. Le difficile pari que la gêne fonctionnelle restera acceptable jusqu'à la fin des jours du patient doit donc être fait (ou non) par le médecin consulté.

Par ailleurs, plusieurs techniques chirurgicales et différentes méthodes d'abord de la colonne (par derrière ou par devant) sont possibles pour obtenir la fusion inter-vertébrale. Chacune possède différents avantages et inconvénients qui doivent être expliqués au futur opéré. Le chirurgien doit toutes les maîtriser pour appliquer la technique la plus adaptée à chaque cas.
Il est très important que le patient soit parfaitement informé de ces risques. Dans ce contexte, un deuxième avis permet de mieux comprendre l’utilité du traitement, ses modalités et ses éventuels effets indésirables. Ces explications peuvent aider le patient à mieux adhérer à sa prise en charge. Or pour que le traitement soit efficace, elle nécessite une adhésion totale de la personne qui en bénéficie. Mieux informé, le patient peut prendre une part active dans l’élaboration d’une stratégie thérapeutique adaptée à son cas. Une fois la décision prise, il faut encore déterminer le moment idéal pour passer à l’acte.²

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quel est la gravité de ma scoliose ?
• Quelles sont les options thérapeutiques dans mon cas ?
• Vais-je devoir porter un corset ? Combien de temps devrais-je le porter ? Toute la journée ? La nuit aussi ? Quel résultat puis-je en espérer ?
• Faut-il m’opérer ?
• En quoi consiste l’opération ? Combien de temps dure-t-elle ?
• Quels sont les risques de complications ?
• Comment déterminer le bon moment pour intervenir ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les symptômes incluent la déformation physique avec une asymétrie du tronc (gibbosité) et une perte de la lordose et différentes douleurs dans les reins (rachis lombaire) et le dos (rachis dorsal), dans les fesses et le bassin et/ou dans les cuisses et dans les jambes (douleurs par compressions ou étirement des nerfs sciatiques ou cruraux). Tout ces phénomènes aboutissent à une perte d'autonomie avec des difficultés pour marcher, voir pour se tenir debout.  Rarement, des problèmes digestifs ou un essoufflement peuvent apparaître. Il n'y a jamais de paraplégie (paralysie complète et définitive des membres inférieurs) dans cette pathologie. Seuls peuvent parfois apparaître des pertes de force dans certains muscles ou de sensibilité dans les membres inférieurs et exceptionnellement des troubles sphinctériens.

La prévalence de la scoliose dégénérative de l’adulte augmente avec l’âge. Un examen radiologique est nécessaire pour confirmer le diagnostic. On estime la gravité de cette déformation en mesurant l’angle de déviation de la colonne et sur la rotation intervertébrale sur la radiographie de face du rachis.
L’examen EOS est si possible recommandé. C’est la technique de choix pour avoir une image complète de la colonne vertébrale, en position debout, fonctionnelle et en une seule prise.

Le choix du traitement dépend :

• Des douleurs de la colonne ou dans les membres inférieurs.
• Des difficultés à marcher et à se tenir debout.
• De l’existence éventuelle de signes neurologiques.
• De la perte globale d'autonomie.
• De la gravité de la courbure et de son évolution dans le temps.
• De l’âge du patient, de ses antécédents médicaux et de son état général de santé.

L’objectif principal de la prise en charge est de limiter le retentissement fonctionnel de la scoliose. L'objectif secondaire est de ralentir l'aggravation de la déformation de la colonne vertébrale.

La kinésithérapie - la rééducation. Elle a pour objectif de lutter contre les mauvaises postures (tendance à s'avachir en avant), à renforcer la musculature du tronc, à lutter contre les rétraction tendino-musculaires et ligamentaires, à améliorer la mobilité du rachis mais aussi des hanches et des genoux et à enseigner une bonne hygiène de vie au patient (utilisation de la flexion des genoux pour attraper un objet au sol et non en se penchant en avant...). Un travail en piscine (balnéothérapie) est souvent très utile dans ce contexte. Le but est donc de préserver le plus possible les capacités fonctionnelles du patient.

Le traitement médical. Il n'existe pas de traitement médical spécifique de la scoliose, mais le médecin peut prescrire des antalgiques voir des anti-inflammatoires et des myorelaxants pour diminuer les douleurs lorsqu’elles sont présentes. Il peut également prescrire un traitement contre l'ostéoporose pour préserver le capital osseux du patient. Enfin, des infiltrations, qui doivent être réalisées par un médecin expérimenté et spécialisé dans les pathologies du rachis (radiologue ou rhumatologue) peuvent soulager les lombalgies et surtout les douleurs de sciatique ou de cruralgie.

Le traitement orthopédique. Il repose essentiellement sur le port de différents types de corsets plus ou moins contraignants utilisés selon la nature et l’importance des déformations. Leur fonction est principalement de diminuer les douleurs et d'augmenter les capacités de marche tout en freinant l’évolution de la déformation. L’appareil est le plus souvent fabriqué sur mesure, à partir d’un moulage du corps. Son utilisation doit être systématiquement associée à une rééducation pour éviter la fonte musculaire car leur stimulation naturelle disparaît lors du port du corset qui maintient la colonne vertébrale en position.

Le traitement chirurgical. Dans la plupart des cas, l’intervention consiste à corriger partiellement la déformation (la réduction n'est le plus souvent pas complète mais s'arrête lorsque les contraintes nécessaires pour réaligner les vertèbres deviennent déraisonnables) puis à pratiquer une arthrodèse, c’est-à-dire à obtenir la fusion (soudure) définitive entre les deux vertèbres. C’est possible en créant des ponts osseux reliant les deux vertèbres, grâce à une greffe osseuse (l’os est généralement prélevé sur le bassin du patient) et en immobilisant les vertèbres. Elles ne doivent en effet plus bouger pendant que la greffe prenne (un peu comme il faut tenir deux bâtons de bois à coller pendant que la colle prenne). Mais cette greffe met 3 à 12 mois pour créer ces ponts ! Il faut donc immobiliser les vertèbres avec des implants (vis, cages, tiges ou plaques). C’est ce qu’on appelle l’ostéosynthèse. La correction de la déformation entraîne une décompression des racines nerveuses qui sont à l’origine des douleurs dans les jambes et des difficultés pour marcher. C'est une intervention lourde non dénuée de risques de complications (neurologiques, mécaniques, thrombo-emboliques, infectieuses et générales) qui nécessite un bilan préopératoire et une hospitalisation d’environ une semaine mais parfois plus. Le recours à des transfusions est presque systématiquement nécessaire.  

Même si elles sont souvent décrites dans les comptes rendus de scanner ou d'IRM, les hernies discales et les rétrécissements du canal vertébral n'en sont pas réellement. Ils ne sont le plus souvent que la conséquence de l'absence d'empilement des vertèbres (disposées en chicanes) avec pour conséquences des distractions sur les disques interposés entre les corps vertébraux et non des hernies ou des rétrécissements canalaires vrais. Vouloir les traiter serait comme vouloir colmater un papier peint alors que le mur qui est derrière s'effondre. Cette chirurgie sera donc dans la plupart des cas vouée à l'échec car sa réalisation, le plus souvent illogique, déstabilisera encore un peu plus le rachis.

Les indications thérapeutiques

La prise en charge initiale de la scoliose adulte repose sur le traitement médical symptomatique et la kinésithérapie.
Si les douleurs sont trop sévères, les infiltrations constituent une alternative thérapeutique intéressante, en particulier chez le patient âgé pour qui la chirurgie présente un risque.
Si cela ne suffit pas, et que la déformation est intolérable, en particulier du fait de la fatigabilité qu'elle entraîne, le traitement orthopédique par corset peut être débuté, en association aux mesures précédentes.

Dans les cas les plus sévères, en présence de douleurs insupportables, d’une perte sévère d'autonomie résistant à toutes les mesures préalables, ou quand des complications surviennent, une solution chirurgicale peut être proposée. Toutefois, les interventions chirurgicales présentent un risque élevé de complications et la décision opératoire doit prendre en compte l'âge et l'état général des patients. Pour autant l’avancée des techniques opératoires et des aides opératoires permettent aujourd’hui de diminuer grandement certaines complications comme la malposition d’implants (vis) grâce à la neuronavigation 3 dimensions peropératoire, ou encore la surveillance neurologique de la moelle épinière afin de s’assurer que celle ci ne souffre pas lors de la correction de la déformation osseuse qui entraîne inéluctablement une mobilisation de la moelle épinière.