Lésion de l’astragale, lésion du talus

Le talus (anciennement astragale) est l’os de l’articulation de la cheville situé entre le squelette jambier (tibia) et l’os du talon (calcaneus),. Sa particularité anatomique est qu’il ne possède aucune insertion musculaire, et, de fait, sa vascularisation est fragile. Il peut être le siège de différentes lésions à la fois cartilagineuses et osseuses regroupées sous le nom de LODT pour Lésions Ostéochondrales du Dôme du Talus.

Elles sont très souvent découvertes par des examens d’imagerie (radio, scanner, IRM) faits pour d’autres raisons et posent alors le problème de leur prise en charge.

Dans d’autre cas, il s’agit d’un bilan à la recherche de la cause d’un symptôme au niveau de la cheville.

Les causes d’une LODT peuvent être :

• une fracture partielle du talus, post-traumatique, parfois après une simple entorse qui peut avoir été oubliée,
• une nécrose partielle de l’os conséquence d’un trouble de son irrigation pour des raisons qui ne sont pas forcément bien connues,
• idiopathique, c’est-à-dire sans cause identifiée.

Pourquoi demander un deuxième avis pour les lésions de l’astragale et du talus ?

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre d’une lésion du talus. En effet, il existe une multitude de traitements qu’il convient d’étudier soigneusement afin de choisir le plus adapté à la situation médicale du patient. La cause de la maladie n’étant pas systématiquement identifiée, le choix de la prise en charge peut être délicat. D’ailleurs, le diagnostic est parfois posé suite à la découverte fortuite d’une lésion sur un examen d’imagerie. D’autre part, certaines interventions chirurgicales peuvent être complexes, comme la greffe ostéochondrale. De manière générale, les résultats de la chirurgie sont inégaux devant les formes de la lésion, en particulier sur de mauvaises localisations ou en cas de lésion étendue. Comme pour toute chirurgie, le risque de présenter des séquelles, et de devoir opérer à nouveau n’est pas exclu. Dans ce contexte, un second avis est tout à fait indiqué car il permet d’apporter un éclairage supplémentaire sur le diagnostic et/ou la prise en charge.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Comment soulager mes douleurs ?
• Est-ce que le port de semelles orthopédiques peut soulager mes symptômes sur le long terme ?
• Est-ce que des injections de corticoïdes ou d’acide hyaluronique sont préconisées dans ma situation ? A quelle fréquence devrais-je les recevoir ? Sur quelle durée ?
• On vient de me diagnostiquer une fracture de l’astragale. Quelle est la méthode chirurgicale adaptée à ma situation ?
• On vient de me diagnostiquer une ostéonécrose / géode / LODA. A quoi est-elle due ? Doit-on m’opérer nécessairement et si oui, comment  ? Vais-je avoir mal ? La récupération fonctionnelle sera-t-elle totale ? Une récidive est-elle possible ? Quels sont les risques associés à l’opération ?
• Ma lésion est-elle due à un traumatisme ancien ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un chirurgien orthopédiste. Il est spécialiste des pathologies de l’appareil musculo-squelettique (os, muscles, tendons, articulations et ligaments). Il sera au mieux un hyperspécialiste du pied et de la cheville rompu à l’arthroscopie.

Les symptômes ne sont pas du tout spécifiques :

• avant tout une douleur persistante mécanique, c’est-à-dire lorsque le patient mobilise sa cheville, lors de la marche par exemple,
• une sensation d’instabilité,
• un blocage de la cheville, qui traduit la présence d’un fragment ostéocartilagineux libéré dans l’articulation,
• un gonflement articulaire.

Aux stades les plus avancés, la maladie peut gêner dans la vie quotidienne.

Le diagnostic requiert dans un premier temps un examen clinique recherchant dans les antécédents une explication, ensuite un bilan d’imagerie :

• une radiographie de la cheville de face et de profil en charge. Elle permet d’analyser la structure osseuse et parfois de faire le diagnostic, ou du moins le suspecter. Elle est malheureusement souvent totalement normale.
• Un arthroscanner (implique d’injecter un produit de contraste dans la cheville avant de réaliser le scanner). C’est l’examen de choix. Il permet de préciser la localisation et l’étendue de la lésion, et d’analyser finement l’état du cartilage et de l’os. 
• Un spectCT (scanner couplé à la scintigraphie osseuse ou tomoscintigraphie) très utile en cas de lésions multiples, ou pour préciser « l’activité » d’une lésion et donc sa relation avec les douleurs exprimées.
• Plus rarement une IRM, qui caractérise les formes chroniques mais qui a l’immense désavantage de majorer les lésions osseuses. 

A l’issue de ce bilan d’imagerie, il peut s’agir d'une fracture, dans moins de 20 % des cas. Elle fait suite à un traumatisme comme une entorse de la cheville. Dans 75 % des cas, d’une ostéonécrose : il s’agit de la dégénérescence progressive et irréversible d’une partie de l’os. Elle est plus rarement traumatique et dans ce cas plutôt le fait de micro-traumatismes répétés comme dans la pratique du sport par exemple. Il peut s'agir également d’une géode, beaucoup plus rarement. Il s’agit d’un véritable « trou » dans l’os, n’affectant pas le cartilage, mais dont le volume peut être majeur.

La prise en charge repose sur un traitement médical via :

• la prise de médicaments antalgiques et anti inflammatoires afin de soulager les douleurs.
• L’injection de corticoïdes (anti-inflammatoires) localement n’est pas forcément recommandée car à terme des produits ont des effets très négatifs sur le cartilage. On peut aussi injecter de l’acide hyaluronique, composant du cartilage, qu’il contribue à renforcer ou du plasma concentré riche en plaquette, débarrassé de ses globules rouges, pour ses propriétés régénératrices. Ces injections complètent aussi souvent un geste chirurgical s’il s’avère insuffisant.
• Le port de semelles orthopédiques afin de caler le talon.
• La mise au repos de la cheville, notamment par l’arrêt des activités sportives et des activités douloureuses.

Le traitement chirurgical peut s’envisager si les douleurs persistent même après le traitement médical. La méthode utilisée dépend de la cause.

En cas de fracture : ablation du fragment s’il est petit et peu déplacé, sous arthroscopie, ou sous ostéosynthèse si le fragment est plus gros. Il s’agit de repositionner et de fixer le fragment à l’aide de vis. L’arthroscopie consiste à introduire une petite caméra dans l’articulation, et à effectuer les gestes chirurgicaux par quelques petites incisions à l’aide de mini instruments.

En cas d’ostéonécrose : curetage et micro-fractures. Il s’agit d’extraire les tissus malades, os et cartilage, et favoriser la cicatrisation de la zone nettoyée. L’intervention peut être réalisée par arthroscopie ou par chirurgie ouverte sous anesthésie loco régionale. Selon les cas, un comblement du vide laissé est indiqué soit par de l’os prélevé sur un autre site, soit par une membrane « bioactive » du commerce ou obtenue par centrifugation de sang du patient (sorte de PRP solide). Dans d’autres cas du PRP ou de la moelle osseuse contenant des cellules souches régénératrices seront direct’ement injectés dans l’os en plus des gestes spécifiques.  Une greffe d’os et de cartilage prélevée ailleurs dans la cheville ou au genou plus souvent, également appelée plastie en mosaïque peut être proposée dans de rares cas, à ciel ouvert.

En cas de géode : curetage et comblement par greffe osseuse avec adjonction de facteurs biologiques par arthroscopie ou à ciel ouvert.

La prise en charge est complexe et dépend :

• de l’âge du patient,
• de son état de santé général,
• de l’origine de la pathologie,
• de la localisation de la lésion,
• de sa taille et sa profondeur,
• de l’intensité des symptômes.