Conflits (osseux ou tissulaires) de la cheville

L’articulation de la cheville ou talo-crurale unit la jambe au pied au moyen de  3 os :

• La partie basse du tibia
• Celle de la fibula (péroné) avec laquelle elle forme la « pince bimalléolaire »
• Le talus, anciennement appelé astragale, sur lequel repose le tibia

En avant et en arrière de l’articulation se trouvent des tendons, des vaisseaux et des nerfs.

On parle de conflit de la cheville lorsqu’un contact anormal entre ses différentes structures engendre une douleur articulaire. Le conflit peut être :

• Tissulaire : un tissu vient se coincer dans l’articulation.
• Osseux : un fragment d’os est arraché ou un os vient se frotter contre un autre.
• Mixte : il associe un conflit tissulaire avec un conflit osseux.

Selon sa localisation, il sera :

• Antérieur, en avant de l’articulation.
• Postérieur, en arrière, dans la zone appelée le carrefour postérieur.

Elle oriente souvent sur l’origine du problème à traiter : ainsi les douleurs antéro-latérales sont en général évocatrices d’un conflit tissulaire du même nom, les douleurs strictement antérieures, internes ou postérieures, d’un conflit osseux.

Pourquoi demander un deuxième avis pour les conflits osseux ou tissulaires de la cheville ?

Un second avis est tout à fait pertinent dans le cadre d’un conflit osseux ou tissulaire de la cheville car la prise en charge dépend du contexte médical de chaque patient, qui doit être étudié au cas par cas. Il existe différents traitements dont les indications sont variables. Par exemple l’injection de corticoïdes n’est pas forcément indiquée s’il y a un conflit osseux. En cas d’échec, la chirurgie est la seule option, et ses modalités sont aussi diverses. Comme pour toute chirurgie, des complications ne sont pas exclues. Dans ce contexte, un deuxième avis fournit des informations complémentaires qui permettront au patient de choisir et/ou d’adhérer sereinement à la proposition thérapeutique qui lui est faite.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelle est la cause de ma pathologie ?
• Est-ce que ma pratique sportive risque d’aggraver mes douleurs ?
• S’agit-il d’un conflit tissulaire ou osseux ?
• Quelle est la gravité de la lésion ?
• Puis-je bénéficier d’un traitement médical ?
• Mes médicaments antalgiques ne calment pas mes douleurs. Quelles sont les autres options ?
• On me propose une chirurgie. Quelles en sont les modalités ? La douleur disparaîtra-t-elle entièrement ? Est-elle susceptible de revenir ? Dois-je suivre une rééducation ? Quand pourrais-je reprendre la marche ? Le sport ? Quels sont les risques associés à l’opération ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les médecins référents des conflits de la cheville (osseux ou tissulaires) sont :

• Le rhumatologue, spécialiste des maladies de l’appareil locomoteur. Il réalise le diagnostic et propose le traitement de première intention.
• Le médecin de réadaptation fonctionnelle aide le patient à mettre en place des techniques pour lutter contre la douleur et retrouver les amplitudes articulaires pour lui permettre d’améliorer sa qualité de vie.
• Le médecin du sport qui connaît bien ces pathologies et leur prise en charge.
• Le chirurgien orthopédique peut être amené à opérer le patient en cas de signes d’alarme ou dans certaines indications particulières rebelles aux traitements proposés.

Les symptômes sont très variables et absolument pas spécifiques :

• Une douleur qui survient surtout lors d’une mobilisation en flexion ou en extension de la cheville, soit immédiatement, soit quelques temps après. Sa localisation en avant ou en arrière de la cheville orientera sur le type de conflit.
• Un gonflement de la cheville.
• Une sensation d’instabilité de la cheville
• Une dégradation du cartilage aboutissant à une arthrose, dans des cas plus avancés.

Les causes peuvent être :

• La pratique d’activités sportives à impacts répétés plus ou moins intenses causant des micro-traumatismes. La danse classique ou le football sont les meilleurs exemples.
• Un traumatisme ancien de la cheville comme une entorse, certaines fractures.

Le diagnostic requiert :

• Un examen clinique : la localisation des douleurs oriente souvent sur l’origine du problème à traiter : ainsi les douleurs antéro-latérales sont en général évocatrices d’un conflit tissulaire du même nom, les douleurs strictement antérieures, internes ou postérieures, d’un conflit osseux.
• Une radiographie de face et de profil de la cheville en charge, c’est-à-dire que le patient se tient debout, sa cheville supportant le poids de son corps. Elle permet souvent le diagnostic des conflits osseux. Parfois on utilise certaines incidences spécifiques.
• Une échographie voire une IRM, plus utiles pour les conflits tissulaires.
• Un arthroscanner qui reste de loin le plus performant pour préciser à la fois l’origine du conflit, et surtout l’état du cartilage qui conditionne toujours le pronostic articulaire. Il est indispensable à la prise de décision chirurgicale..

Les conflits de la cheville touchent préférentiellement les jeunes et les sportifs présentant des séquelles de traumatismes. Les conflits antéro-latéraux tissulaires sont les plus fréquents.

Le traitement repose sur :

Une prise en charge médicale via :

• La prise de médicaments antalgiques et anti-inflammatoires par voie orale afin de soulager les douleurs.
• L’injection de corticoïdes (anti-inflammatoires) localement, guidée sous échographie. Elle est plus indiquée lorsqu’il n’y a pas de lésion osseuse ou du cartilage. Pour ces cas, elle permet de calmer les douleurs chez 50% des patients.
• La cryothérapie, c’est-à-dire un traitement par le froid.
• L’adaptation de la pratique sportive, si elle est la cause de la pathologie.
• Des massages.

Un traitement chirurgical. Il reste préconisé en cas d’échec du traitement médical, et associe différentes techniques en fonction de la situation de chaque patient. Les techniques pourront être le retrait d’un fragment osseux libre, la suppression d’une excroissance osseuse ou encore la libération d’une cicatrice fibreuse ou d’une zone spécifiquement inflammatoire intra-articulaire. L’intervention est pratiquée par arthroscopie (une mini caméra est introduite dans l’articulation ou à son voisinage immédiat par des incisions millimétrées afin de contrôler les gestes chirurgicaux pratiqués avec des instruments spécifiques). Elle est plutôt réalisée sous anesthésie locorégionale (incluant toute la jambe), bien plus rarement générale. L’appui sur le pied est autorisé généralement immédiatement après l’opération. Une rééducation avec un kinésithérapeute peut être utile après quelques jours ou semaines en fonction du type de lésion traité. L’arrêt de travail dure environ 1 mois. Des consultations post-opératoires permettent de surveiller la cicatrisation et la récupération fonctionnelle.

La prise en charge dépend :

• de la nature du conflit : tissulaire ou osseux
• de sa localisation
• de sa cause
• de l’âge du patient
• de son état de santé général
• de la pratique d’une activité sportive