Entorse de la cheville

La cheville est une articulation qui unit le pied et la jambe, elle est stabilisée par des ligaments qui maintiennent sa cohésion. Un ligament est à la fois une structure mécanique stabilisatrice, mais aussi une sorte de capteur de mouvement et de force selon la traction qui s’exerce sur lui. Quand celle-ci est trop forte, ses récepteurs informent par réflexe le cerveau qui peut réagir en ordonnant la contraction de muscles qui vont s’opposer au mouvement ou à l’excès de tension. L’entorse se définit lorsque ce mécanisme réflexe de protection est dépassé, ce qui conduit à une lésion plus ou moins sévère d’un ou plusieurs ligaments.

L’entorse de la cheville est l’urgence traumatologique la plus fréquente en France, c’est une atteinte de l’un ou plusieurs des ligaments de l’articulation. Le ligament lésé peut être externe (collatéral latéral), cas le plus fréquent, ou interne (collatéral médial).
On retrouve différents niveaux de gravité de l’entorse selon le nombre de ligaments et la sévérité de l’atteinte. L’entorse peut être considérée bénigne, moyenne ou grave. Un ligament sera simplement étiré en cas d’entorse bénigne alors qu’il sera partiellement déchiré en cas d’entorse moyenne. En cas d’entorse grave, un ou plusieurs ligaments seront rompus. 

La plupart du temps, la survenue d’une entorse est favorisée par des situations dites à risque comme certains sports, le port de chaussures instables, un trouble de la coordination des mouvements, une anomalie du pied, ou simplement un terrain irrégulier.

Il est possible d’être atteint d’instabilité chronique de la cheville ; cela se caractérise par la répétition de plus en plus fréquente d’entorses et surtout une sensation d’instabilité subjective. Les ligaments peuvent avoir cicatrisé, mais n’ont plus de récepteurs nerveux fonctionnels qui ne peuvent participer à l’arc réflexe protecteur ; dans d’autres cas, la cicatrisation ne s’est tout simplement pas faite et l’arc est rompu. L’articulation est en défaut de proprioception (capacité à avoir un arc réflexe protecteur opérationnel). On retrouve alors souvent une laxité de la cheville lors de l’examen par le médecin, mais ce n’est pas systématique si les ligaments ont quand même cicatrisé, mais ne sont plus fonctionnels à transmettre les informations.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une entorse de la cheville ?

L’intérêt d’un deuxième avis pour une entorse de la cheville est multiple. 

En premier lieu, cela permet d’avoir les bons réflexes en cas d’entorse : réaliser les examens nécessaires et mettre en place les premières mesures de soin notamment.
Ensuite, un deuxième avis aide à comprendre comment prévenir une entorse pour éviter le risque de récidive. En effet, une entorse peut fragiliser la cheville et il est utile de savoir comment la consolider ou éviter les situations à risque d’entorse.

De plus, le spécialiste vous donnant un deuxième avis pourra vous présenter les différents traitements possibles, adaptés à chaque cas particulier. Il décrira les bénéfices et les risques de chacun d’entre eux et pourra répondre à vos interrogations.

Enfin, un deuxième avis permet d’avoir une vue globale et complète d'une entorse de la cheville. Le spécialiste caractérisera votre entorse (sa localisation exacte, sa sévérité) pour une prise en charge optimale. 
Tous les aspects seront mentionnés, permettant d’aborder plus sereinement les soins et la récupération fonctionnelle.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une entorse de la cheville ?

• Quel ligament est lésé dans mon cas ?
• Quel est le stade de mon entorse (bénigne, moyenne ou grave) ?
• La réalisation d’une imagerie est-elle nécessaire ?
• Quelles sont les mesures préventives qui peuvent éviter la survenue d’un nouvel épisode ? Est-il indiqué que je porte un soutien de ma cheville dans ma pratique du sport ?
• Y a-t-il des activités fortement contre-indiquées en cas de fragilité de la cheville ?
• Quels sont les risques associés à une entorse ?
• Est-il très probable que je me refasse une entorse ?
• Comment prévenir les entorses à répétition ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Pour un deuxième avis concernant une entorse de la cheville, il est pertinent de consulter un spécialiste d’orthopédie et de traumatologie, en particulier un spécialiste des membres inférieurs.

Plusieurs signes peuvent aider dans le diagnostic d'une entorse de cheville, diagnostic fortement évoqué par les circonstances du traumatisme et la façon dont la cheville s’est tordue. La notion de claquement ou craquement est très évocatrice. En général, l’interrogatoire retrouve des éléments qui évoquent fortement l’entorse et que confirmera un examen prudent.

Le symptôme principal et le plus fréquent est la douleur, souvent caractérisée de vive et intense. 
On retrouve également une augmentation de volume de la cheville, très localisée sur un trajet ligamentaire et qui correspond à un hématome (comme un petit œuf) ; assez rapidement tout cela peut être noyé dans un gonflement plus diffus : on parle d’œdème, qui sera plutôt latéralisé au début, mais s’il n’est pas contrôlé gagne l’ensemble de l’articulation et bien au-delà. À distance, les hématomes laissent place à des ecchymoses.

Il est courant d’avoir des difficultés à marcher quand on est victime d’une entorse. Si elles perdurent et sont très invalidantes, elles peuvent être un signe de sévérité de l’entorse (entorse moyenne ou grave).

Une cheville totalement instable qui ne supporte plus le poids du corps est un signe de gravité à prendre en compte et à mentionner au médecin.

Pour réaliser le diagnostic d’entorse de la cheville, le plus important sera le bilan clinique établi selon les symptômes du patient. Il est important de réaliser une évaluation de l’état du ligament lors du diagnostic pour pouvoir correctement caractériser l’entorse et notamment décrire sa gravité. C’est parfois difficile en urgence et plus simple après quelques jours.

Une imagerie par rayon X est possible pour s’assurer de l’absence de fracture ou d’autres signes de gravité, ou au contraire pour les prendre en charge. 
Cette radiographie n’est pas systématique en cas d’entorse, elle sera réalisée si le patient a moins de 18 ans ou plus de 55, ou s’il présente des symptômes évocateurs de fracture ou de complications.

L’échographie reste le moyen diagnostic de débrouillage le plus performant et est plus précise après quelques jours, car l’œdème aide à visualiser les lésions des ligaments. On y a facilement recours lorsque l’on suspecte une lésion grave.

Les autres examens que sont une IRM ou un arthroscanner sont de deuxième intention, c’est-à-dire qu’ils ne sont nécessaires que dans certains cas très particuliers. 

Une réévaluation de la gravité de l’entorse 5 jours après le premier diagnostic est recommandée. C’est à ce moment que l’échographie est particulièrement utile.

Le traitement d'une entorse de la cheville repose sur l’acronyme GREC qui devrait être systématique en cas d’entorse :

• Glaçage le plus précocement possible, à renouveler surtout dans les premiers jours suivants le traumatisme par séries de 20 mn plusieurs fois par jour en protégeant la peau pour éviter les brûlures.
• Repos de 7 jours en moyenne, cela comprend par exemple l’utilisation de béquilles pour se déplacer quand l’appui est trop douloureux, bien qu’il soit théoriquement possible.
• Elévation de la jambe, le pied devant toujours être « au-dessus du genou » pour favoriser le retour veineux.
• Contention : le plus souvent une attelle avec des systèmes intégrés de mousse, de coussin gonflables, d'un simple strapping qui devra être renouvelé tous les 2-3 jours, ou de bandes cohésives. Ils permettent de marcher et mobiliser en flexion extension pour guider la cicatrisation ligamentaire en évitant les mouvements latéraux, néfastes.

Les antalgiques peuvent être utilisés pour soulager la douleur ; les anti-inflammatoires sont contre-indiqués les premiers jours, car ils bloquent la première phase de cicatrisation, ils peuvent être utiles après quelques jours pour les formes très douloureuses et plus graves.

D’autres prises en charge peuvent venir compléter ces traitements :

• Une immobilisation rigide (plâtre, résine, orthèse du commerce) dans certaines situations (il est alors possible de prescrire des anticoagulants en préventif).
• Une rééducation par un kinésithérapeute, qui va améliorer la récupération fonctionnelle : elle est essentielle pour que les ligaments retrouvent leur capacité à permettre l’arc réflexe protecteur. C’est ce que l’on appelle la rééducation proprioceptive ou reprogrammation neuro-musculaire. Le nombre de séances varie avec la sévérité de l’entorse.
• L’arrêt du sport au moins pour une durée limitée est indispensable selon le niveau de gravité de l’entorse. La reprise sera encadrée pour éviter toute aggravation ou complication.
• La chirurgie est aussi un traitement de l’entorse de la cheville, bien que tout à fait exceptionnelle. Elle sera proposée en aigu lorsque d’autres lésions associées en particulier osseuses le nécessitent. En effet, la réparation ligamentaire seule en urgence n’a pas fait preuve de sa supériorité même chez les athlètes de haut niveau, par rapport au traitement dit fonctionnel, sans autre immobilisation qu’une attelle permettant de conserver le mouvement de l’articulation (qui guide la cicatrisation ligamentaire).

Dans le cas d’une instabilité chronique, l’intervention chirurgicale peut être une ligamentoplastie visant à restaurer un ou plusieurs faisceaux ligamentaires et dont il existe une multitude de variétés. L’on tend aujourd’hui vers des techniques dites « anatomiques » visant à restaurer au mieux le ou les faisceaux manquant ou non-fonctionnels, et ce par des moyens les moins agressifs possibles (mini-abords avec systèmes de guidage, arthroscopie).