Prothèse cheville

Une prothèse totale de cheville (PTC) est un acte chirurgical qui vise à remplacer l’articulation de la cheville par un implant chirurgical. Cet implant est une prothèse. En France, les prothèses totales de genou et de hanche sont fréquentes et mises en place chaque année par dizaines de milliers. Elles laissent espérer après 10 ans des taux de succès de plus de 95 %. Concernant la cheville, seulement 550 prothèses par an sont posées, pour 2 000 arthrodèses de cheville réalisées.

La conception de la prothèse de la cheville est plus récente. Pour une pathologie invalidante et douloureuse de la cheville, deux solutions peuvent être proposées : le remplacement (la prothèse) de la cheville, ou bien l’arthrodèse (le blocage) de la cheville. La majorité des chirurgiens s’orientent encore plutôt vers l’arthrodèse. En effet, la mise en place d’une prothèse de cheville nécessite une haute technicité, et les résultats de la prothèse de cheville sont en cours d’évaluation : il n’y a pas de certitude quant à son devenir au long cours à 10 ans. La prothèse de cheville se compose de 2 pièces métalliques : l’une fixée sur la partie basse du tibia et l’autre sur le talus avec une pièce en polyéthylène (polymère "plastique") permettant l’articulation entre les deux et qui peut être soit mobile (prothèse à 3 composants) soit fixe (prothèse à 2 composants).

Pourquoi demander un deuxième avis pour une prothèse de cheville ?

La pose d’une prothèse de cheville est un acte chirurgical qu’il faut correctement préparer. En effet, elle peut être bénéfique pour de nombreuses pathologies, mais doit être correctement encadrée pour limiter les risques : un deuxième avis peut alors être bénéfique. La mise en place d’une prothèse de cheville est une chirurgie qui reste rare et qui nécessite donc une bonne expérience et expertise de la part du chirurgien. Un deuxième avis permet de vous assurer que l’indication d’une prothèse de cheville est correctement posée et pertinente vis-à-vis de l’évolution de votre pathologie causale. Le spécialiste consulté lors d’un deuxième avis répond à toutes vos questions. Un deuxième avis permet aussi de s’assurer un suivi au long cours adapté afin de veiller à la bonne tolérance et au bon fonctionnement de la prothèse.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une prothèse de cheville ?

• La pose d’une prothèse de cheville est-elle recommandée dans mon cas ?
• La prothèse de cheville peut-elle être douloureuse ?
• La pratique de certains sports deviendra-t-elle impossible ?
• La prothèse de cheville a-t-elle la même amplitude qu’une cheville classique ?
• Comment limiter l’usure de ma prothèse ?
• Quelle est la durée de vie moyenne d’une prothèse de cheville ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Dans le cas d’une prothèse de cheville, le spécialiste à consulter est le chirurgien orthopédiste (chirurgien traitant les maladies, les traumatismes et les déformations de l'appareil locomoteur). Compte tenu du faible nombre de prothèses de cheville réalisées annuellement en France (environ 550 prothèses de cheville versus 150 000 Prothèses de hanche par exemple), il est recommandé de s’orienter vers un chirurgien « expert » en chirurgie prothétique de la cheville non seulement pour choisir le traitement chirurgical le plus adapté mais également pour gérer la réalisation et les suites du geste chirurgical.

La Prothèse de cheville est proposée quand le traitement médical (non chirurgical) n’est plus efficace en cas d’arthrose de cheville avancée. L’arthrose de la cheville est le plus souvent secondaire. On la retrouve essentiellement dans des contextes de maladies inflammatoires (comme la polyarthrite rhumatoïde par exemple) ou de malformation du pied (séquelle de pied bot, pied plat, ...) ou encore dans des contextes traumatiques (séquelles d’entorses à répétition, séquelles de fracture de cheville). Les indications respectives de la Prothèse de cheville par rapport à l’arthrodèse sont actuellement très discutées dans la littérature et dépendent de l’âge et de l’activité du patient, de ses antécédents médicaux , de la cause de l’arthrose, des déformations associées , de l’état des articulations sus-jacentes, sous-jacentes, sus-jacentes, controlatérales mais aussi de l’expérience du chirurgien. Il est à noter qu’il existe des contre-indications absolues ou relatives à la pose d’une prothèse de cheville. Parmi ces contre-indications on retrouve des problèmes infectieux aigus, des nécroses osseuses importantes du talus ou du plafond tibial, des ostéo-arthropathies neurogènes destructrices, une pathologie neurologique avec un déficit moteur, ou encore insuffisances vasculaires sévères , des désordres statiques ou ligamentaires qui ne peuvent pas faire l’objet d’une reconstruction préalable ou concomitante …

Avant l’opération, il faut réaliser plusieurs examens radiographiques qui serviront pour le guidage de l’opération et pour le choix de la taille de la prothèse. En complément, un scanner est recommandé. L’intervention dure en moyenne 1h30 à 2h. Elle est pratiquée sous anesthésie générale ou locorégionale. La durée d’hospitalisation varie de deux à quatre jours principalement lutter contre la douleur (« pompe » à morphine…) et vérifier l’absence de complications sur le plan de la cicatrisation. L’intervention est le plus souvent réalisée par un abord antérieur (incision verticale en avant de la cheville) pour exposer les 2 os constituant cette articulation (tibia et péroné), puis après libération des tissus rétractés, le reste de cartilage usé est retiré. Pour plus de précision, ces différentes étapes sont faites avec l’aide de contrôles radiographiques multiples pendant l’opération.

Dans de nombreux cas, d’autres gestes complémentaires associés peuvent être nécessaires (stabilisation ligamentaire, allongement tendineux, ostéotomies, arthrodèses sous-jacentes…) qui sont adaptés au besoin de chaque patient. Un traitement antidouleur est adapté.

Pendant 2 à 3 semaines, la prise d’un anticoagulant est mis en place pour limiter le risque de phlébite.

Dans les suites opératoires, la cheville est immobilisée dans une gouttière en résine puis une botte amovible pendant un mois. Cette botte amovible permet de surveiller la cicatrice, permet la réalisation des pansements, ainsi que la rééducation. Bien que dépendants des gestes complémentaires réalisés lors de la mise en place de la Prothèse, les protocoles d’immobilisation sont de plus en plus courts et la remise en charge de plus en plus précoce. Pour retrouver les mobilités de la cheville, une rééducation sera nécessaire pendant 2 à 3 mois. L’arrêt de travail est en moyenne de 4 à 6 mois.

Quels sont les bénéfices d’une prothèse de cheville ?

L’objectif final d’une PTC est d’obtenir une cheville non douloureuse, mobile et stable, et un pied plantigrade. Il faut un an pour juger du résultat définitif (même si la récupération complète prend en général entre 4 à 6 mois). Une prothèse de cheville doit permettre la reprise d'une marche normale. le retour à une vie active et une éventuelle activité sportive limitée (vélo, natation, randonnée, …). Comme pour toute chirurgie prothétique du membre inférieur, la course et les sports d’impact sont à l’inverse déconseillés. Les taux de survie des prothèses de cheville sont de 80 à 90% à 10 ans.

Pour mieux évaluer sur le long terme le bénéfice des prothèses de cheville, un registre Français de surveillance national a été mis en place avec un rapport annuel disponible sur le site de l’AFCP – Association Française de Chirurgie du Pied (https://www.afcp.com.fr/registre-des-ptc/). 

Quels sont les risques d’une prothèse de cheville ?

Comme toute chirurgie ostéo-articulaire, les prothèses de cheville exposent à un certain nombre de complications et/ou de résultats incomplets :

Les complications principales pendant l’opération sont la fracture osseuse et la lésion tendineuse. Ces complications sont rares, elles sont surtout évitées par l’expérience de votre chirurgien.

Le risque principal concerne les difficultés de cicatrisation et les risques d’infections.

La cicatrisation dépend de chaque patient (diabète et surtout tabagisme) et nécessite une surveillance initiale rapprochée pour éviter la survenue d’une infection.

Toute incision chirurgicale est également à risque secondaire d’infection, surtout au niveau de la cheville. Ce risque est également très largement majoré par certaines maladies (diabète), la prise de médicaments (corticoïdes, immunosuppresseurs…), et surtout le tabagisme (qui multiplie par 3 à 5 les problèmes de cicatrisation et d’infection). On recommande fortement un arrêt complet du tabagisme au moins 6 semaines avant la chirurgie et 3 mois après, car

Il peut persister des douleurs chroniques dans certains cas et sans explications évidentes, une raideur de la cheville, malgré les séances de kinésithérapie nécessaires (la prothèse de cheville ne permet pas de récupérer totalement des amplitudes articulaires normales).

Enfin il existe des complications spécifiques à la prothèse de cheville qui peuvent conduire à une ré-intervention chirurgicale, dans les cas de :

• Mobilisation des pièces métalliques par défaut d’ancrage (« descellement »)
• Usure des implants
• Géodes

Un « passeport de suivi » est remis au patient, et une surveillance régulière clinique et radiologique est recommandéE par la HAS (Haute Autorité de Santé).