Instabilité et laxité de la cheville

L’articulation de la cheville ou talo-crurale unit la jambe au pied au moyen de  3 os :

• La partie basse du tibia

• Celle de la fibula (péroné) avec laquelle elle forme la « pince bimalléolaire »
• Le talus, anciennement appelé astragale, sur lequel repose le tibia

Les deux os de la jambe sont maintenus entre eux par une membrane interosseuse et des ligaments qui confèrent à cette « pince » une certaine élasticité. L’articulation proprement dite de la cheville est elle circonscrite par une membrane articulaire appelée « capsule », renforcée en des endroits précis par des ligaments, qui sont des faisceaux de fibres individualisées et plus résistantes :

• Le ligament (collatéral) latéral
• Le ligament (collatéral) médial
• Les ligaments intertibiofibulaires.

La cheville permet essentiellement des mouvements de flexion-extension du pied et est soumise à des contraintes importantes, en particulier transversales et de cisaillement.

Elle fonctionne au plan mécanique avec celle située juste sous elle, entre le talus et l’os du talon (calcanéus) appelée articulation sous-talienne, qui permet une adaptation du pied aux déclivités du sol.

Ces deux articulations constituent le complexe de l'arrière-pied. 

Pourquoi demander un deuxième avis pour une instabilité et une laxité de la cheville ?

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre d’une instabilité subjective de la cheville. En effet, une laxité « ligamentaire », à l’origine d’entorses à répétition, peut faire le lit d’une atteinte osseuse et/ou cartilagineuse, mais surtout à terme une arthrose de la cheville en général sur un arrière pied désaxé en varus (la plante du pied orientée vers l’autre pied). Le tableau médical doit être consciencieusement étudié afin de faire le diagnostic, d’éliminer les causes non ligamentaires, et choisir ou non d’opérer. Les modalités et les implications de l’intervention sont différentes selon l’origine du problème et la technique utilisée. En dehors des complications possibles après toute chirurgie, le risque de refaire des entorses après chirurgie ligamentaire n’est pas exclu. Dans ce cas, il est essentiel de veiller à la stabilisation de la cheville en prévention d’une arthrose. Dans ce contexte, un deuxième avis fournit des informations complémentaires qui permettront au patient de choisir et/ou d’adhérer sereinement à la proposition thérapeutique qui lui est faite.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• On m’a diagnostiqué une instabilité de la cheville. Y a-t-il également une laxité de l’articulation ?
• Quelle en est la cause ?
• Si elle s’avère d’origine ligamentaire, quelles sont les structures touchées ? Quelle est la gravité de la lésion ?
• Il s’agit d’une toute autre raison que les ligaments : quelles sont les possibilités de traitement ?
• Puis-je continuer à pratiquer une activité sportive le temps de la guérison ?
• On me propose une rééducation. Quelles en sont les modalités ?
• Le traitement médical ne fonctionne pas. Puis-je bénéficier d’une chirurgie ? Quelle est la méthode la plus adaptée à ma situation ? L’intervention va-t-elle complètement guérir ma pathologie ? Vais-je subir une opération à ciel ouvert ou par arthroscopie ? Vais-je avoir mal ?
• Ma pathologie risque-t-elle de s’aggraver si je ne fais rien ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Les spécialistes à consulter pour une instabilité et/ou laxité de la cheville sont :

• Un rhumatologue. C’est le spécialiste des douleurs et des maladies des os, des articulations, des muscles et des tendons.
• Un médecin du sport. Il connaît généralement très bien ces problèmes et leur prise en charge, qu’elle soit médicale ou chirurgicale.
• Un chirurgien orthopédiste. Il traite les maladies, les traumatismes et les déformations de l’appareil locomoteur (système musculaire et osseux). Il sera au mieux un hyperspécialiste du pied et de la cheville pratiquant aussi l’arthroscopie.

L’instabilité de la cheville est la sensation subjective que la cheville se dérobe, qu’elle « lâche ». Elle suscite un sentiment d’insécurité lors de la course ou de la marche. Elle peut être due à de multiples causes dont l’étirement d’un ou de plusieurs ligaments qui n’est qu’une parmi d’autres. L’instabilité de la cheville doit être finalement un diagnostic d’élimination après avoir écarté les autres causes. Quand c’est le cas, il peut s’agir d’une simple élongation du ligament jusqu’à sa rupture ou son arrachement de l’os. Cette sensation est le principal symptôme exprimé par le patient, d’abord plutôt sur des terrains irréguliers, puis de manière plus permanente. Des douleurs peuvent être présentes orientant alors plutôt vers une lésion cartilagineuse associée.

Au contraire, la laxité de la cheville qui peut en résulter, est l’analyse qu’en fait le médecin qui examine le patient en mettant en évidence un excès d’amplitude articulaire. Les manœuvres peuvent aussi être douloureuses. Le risque d’entorse, d’arrachement osseux est alors supérieur. Elle oriente vers l’origine ligamentaire de l’instabilité. On peut tester cliniquement et sélectivement les différents ligaments pour orienter le diagnostic.

Ainsi, un patient peut exprimer une instabilité (subjective) sans qu’une laxité ne soit décelable, ou avoir une laxité (objective) sans exprimer d’instabilité ; mais il peut avoir les deux à la fois.

Les causes d’instabilité de la cheville sont multiples :

• Un défaut de proprioception de la cheville après une ou plusieurs entorses mal prises en charge ; les ligaments ne sont pas cicatrisés correctement ou n’ont pas été rééduqués.
• Toutes les causes de « dérangements intra-articulaires », autrement dit, des affections qui touchent directement l’articulation elle-même : les conflits tissulaires plutôt antéro-latéraux, les lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT), les corps étrangers de quelque nature que ce soit.
• Une malformation congénitale qui bloque entre eux deux os de l’arrière-pied appelée synostose congénitale du tarse dont il existe plusieurs types.
• Un trouble statique tel le pied creux.
• Un déficit neuro-musculaire attribué à une maladie héréditaire ou post-traumatique.
• Une pathologie des tendons fibulaires sur le bord latéral de la cheville, qui sont des stabilisateurs actifs de l’articulation et en particulier une luxation chronique.
• Dans de rares cas, il s'agit d’une maladie qui rend les tissus trop élastiques comme la maladie d’Ehlers-Dalos, ou celle de Marfan pour ne citer que les plus fréquentes.
• Enfin une origine ligamentaire, autrement dit une laxité chronique, qui n’est la plupart du temps que la conséquence de la survenue d’une ou de plusieurs entorses de la cheville insuffisamment traitées. Bien que 90 % des entorses guérissent spontanément, il arrive que les ligaments ne cicatrisent pas bien et perdent leur fonction stabilisatrice et surtout proprioceptives. Le patient est alors davantage à risque de refaire d’autres entorses, même lors d’activités anodines comme la marche ou la descente d’un escalier. On recense 6 000 cas d’entorses par jour en France. L’instabilité de la cheville en est la complication la plus fréquente mais elle reste finalement assez rare et ne se développe que chez moins de 10 % des patients.

Le diagnostic d'une laxité de la cheville requiert un examen clinique. Les symptômes sont recensés, de même que la survenue d’entorses ou d’autres traumatismes passés. Les différents ligaments sont testés successivement, de même que l’articulation sous talienne. Il est fondamental d’apprécier la statique et l’axe de l’arrière pied au mieux par un examen podométrique debout.
Les explorations complémentaires sont orientées par le diagnostic envisagé :

• Une radiographie du pied de profil et en charge : le patient se tient debout et son pied supporte le poids de son corps. On recherche une atteinte des ligaments et des os. On cherche la présence d’une arthrose associée, de signes évoquant une synostose congénitale ou d’une lésion ostéochondrale de la cheville. Des clichés comparatifs pour mesurer l’axe des arrière-pieds sont également essentiels (clichés cerclés de Méary).
• Une échographie. Elle permet de compléter le bilan ligamentaire et tendineux en mobilisant la cheville. Elle est particulièrement indispensable pour les laxités d’origine ligamentaires ou les pathologies fibulaires.
• Des examens plus sophistiqués selon les hypothèses diagnostiques tels une IRM (Imagerie par Résonance Magnétique), un arthroscanner, ou un spectCT (scanner couplé à la scintigraphie osseuse ou tomoscintigraphie) afin d’explorer plus finement les structures osseuses et ligamentaires, mais aussi le cartilage.

Le traitement d'une instabilité et une laxité de la cheville est d’abord médical via :

• Le port de semelles orthopédiques afin d’améliorer la stabilité du pied, notamment en soutenant sa cambrure ou en stabilisant le talon.
• Une rééducation proprioceptive avec un kinésithérapeute afin de renforcer les muscles et de rétablir la perception de la position de la cheville dans l’espace.
• Bien plus rarement l’injection de corticoïdes (anti-inflammatoires) localement, guidée sous échographie. Elle est indiquée en cas de conflit tissulaire, qu’elle peut guérir.

Une intervention chirurgicale peut être indiquée dans deux situations :

• Une cause précise a été identifiée, après échec d’un traitement médical ou si celui-ci n’est pas adapté : un dérangement intra-articulaire, une luxation des fibulaires, une synostose.
• Si l’instabilité est d’origine ligamentaire, et persiste en dépit du traitement médical car les ligaments sont trop allongés ou déchirés, ou si encore elle est douloureuse.

Dans les deux cas, elle peut être réalisée sous arthroscopie, c’est-à-dire via de petites incisions par lesquelles les gestes sont pratiqués à l’aide de très petits instruments. Une mini caméra est introduite dans l’articulation. Elle peut également être effectuée plus classiquement, « à ciel ouvert ». Concernant la chirurgie ligamentaire ou ligamentoplastie, il existe 2 techniques :

• La technique de retention ligamentaire (Broström-Gould ou équivalent). Il s’agit de retendre sur l’os la membrane articulaire en raccrochant le/les ligament(s) atteint(s) de sorte qu’il(s) retrouve(ent) longueur(s) et tension(s) normales. L’intervention peut être réalisée en ambulatoire.
• La ligamentoplastie anatomique. Il s’agit de reconstruire le/les ligament(s) à partir d’un fragment de tendon prélevé souvent au genou.
• Les protocoles post-opératoires d’immobilisation, reprise de la marche et rééducation, varient selon la technique et l’opérateur. 

La prise en charge dépend :

• De l’origine de l’instabilité
• De la présence ou non d’une laxité ligamentaire
• De la gravité de la lésion et la présence ou non de douleurs
• De la sévérité des symptômes
• De l’âge du patient
• De son état de santé général
• De la présence d’une arthrose
• De la pratique d’une activité sportive.