Endométriose traitement

L’endomètre est le tissu qui tapisse la cavité de l’utérus. Lors des cycles menstruels, sous l’effet des hormones (des œstrogènes), l’endomètre s’épaissit pour accueillir un éventuel embryon. Si la fécondation n’a pas lieu, l’endomètre se dégrade et saigne, produisant ainsi ce que l’on appelle les règles. Les cellules de l’endomètre sont alors évacuées avec les règles, en empruntant la voie vaginale. Cependant, 90 % des femmes ont un reflux menstruel : le liquide (sang des règles) remonte dans les trompes et atteint alors la cavité pelvienne (partie basse de l’abdomen) où normalement les cellules endométriales sont détruites. Si le reflux menstruel est très abondant ou si les mécanismes de destruction sont déficients, les cellules endométriales survivent et peuvent se déposer (greffe) formant au début ce que l’on appelle un implant et se développer si le climat hormonal est favorable (estrogènes).

L’endométriose se définit ainsi par la présence de tissu endométrial en dehors de l’utérus.

On décrit plusieurs types de lésions d’endométriose :

• Les implants superficiels sous forme de tâches plus ou moins étendues.
• Les kystes (poches remplies de liquide correspondant à celui des règles) touchant surtout les ovaires.
• Les lésions dites profondes car situées sous le péritoine pouvant affecter les divers organes qui s’y trouvent. Par extension, les lésions digestives ou urinaires pénétrant dans l’organe entrent aussi dans cette catégorie. Ces lésions sont les plus douloureuses. On parle parfois aussi de nodules, lorsque ces lésions constituent une “boule” plus ou moins régulière.
• Les adhérences (lorsque deux organes sont reliés entre eux par un tissu conjonctif ou accolés entre eux).

La lésion endométriosique qui réagit aux hormones comme l’endomètre va donc se développer au cours du cycle et aussi saigner au moment des règles et entraîner une inflammation au niveau des tissus voisins. Les lésions ont tendance à pénétrer les tissus qui les entourent (invasion) et à récidiver.

L’évolution des lésions d’endométriose est imprévisible au plan individuel, car dépendant de nombreux facteurs. En l’absence de traitement, il est estimé que les lésions restent stables dans un tiers des cas, s’aggravent dans un autre tiers et régressent dans le tiers restant. Le risque de cancérisation de l’endométriose est rare et reste controversé.

Le tissu endométriosique qui se développe en dehors de l’utérus est surtout retrouvé dans le pelvis, touchant les ovaires, les trompes de Fallope, les ligaments qui soutiennent l’utérus ou encore sur la surface extérieure de l’utérus. On peut aussi retrouver les mêmes lésions dans la paroi même de l’utérus, que l’on appelle adénomyose, pouvant être associées à l’endométriose chez près de 25 % des patientes. Plus rarement, il peut se développer sur les organes avoisinants, comme le tube digestif (surtout au niveau du sigmoïde ou du rectum), la vessie ou les uretères (tuyaux qui relient les reins à la vessie) pouvant entraîner progressivement un blocage et une destruction du rein. Exceptionnellement, on le retrouve à des endroits très éloignés de l’utérus, comme les poumons, les bras ou les cuisses.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une endométriose ?

L'endométriose est une maladie qui est qualifiée de bénigne dans la mesure où elle n’engage pas le pronostic vital. Néanmoins, c’est une maladie qui peut occasionner des douleurs parfois tellement intenses qu’elles altèrent de façon significative la qualité de vie des femmes qui en souffrent. De plus, l’endométriose accroît le risque d’infertilité chez les jeunes femmes. C’est la raison pour laquelle un deuxième avis peut s’avérer tout à fait pertinent. Il doit permettre à chaque patiente de mieux connaître les caractéristiques de son endométriose et dans la mesure où il n’existe pas de traitement définitif, lui apprendre à vivre avec.

Un deuxième avis vous permettra également de découvrir l’ensemble des mesures qui existent pour diminuer la douleur ainsi que pour prévenir l’infertilité.

Enfin, certains traitements chirurgicaux peuvent entraîner des conséquences irréversibles dont la patiente doit être parfaitement informée. C’est le cas notamment de l’ablation des trompes et des ovaires qui entraîne une stérilité définitive. Il faut donc bien prendre en compte le rapport bénéfices (suppression des douleurs)/conséquences (stérilité définitive) avant de prendre une telle décision. C’est pourquoi un deuxième avis est important. Ce n’est qu’une fois la patiente parfaitement informée, qu’elle pourra prendre part, de manière lucide et éclairée, à l’élaboration d’une stratégie thérapeutique adaptée à sa situation.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une endométriose ?

• Quel traitement est adapté à ma situation ?
• Est-ce normal d’avoir toujours mal même sous traitement ?
• Les médecines douces sont-elles efficaces en cas d’endométriose ?
• Puis-je éviter la chirurgie ?
• Va-t-on devoir me retirer des organes (trompes, ovaires…) ?
• Comment se passe l’opération ?
• Pourrai-je avoir un enfant malgré l’endométriose ?
• Est-ce possible de guérir de l’endométriose ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le médecin référent pour le traitement de l’endométriose est un médecin gynécologue ou un médecin gynécologue-obstétricien. Ce sont les spécialistes de l’appareil génital féminin. Ils prennent en charge les maladies des seins, de l’utérus, du vagin et des ovaires, tout en assurant leur diagnostic. Le médecin gynécologue et le médecin gynécologue-obstétricien interviennent dans les domaines de la sexualité, de la contraception et du dépistage du cancer.

Le médecin gynécologue-obstétricien se différencie du médecin gynécologue, par sa sur-spécialisation en chirurgie, ce qui lui permet de pratiquer des interventions chirurgicales.

Le choix du traitement dépend :

• De l’âge de la patiente,
• De la localisation et de la sévérité des lésions,
• De la sévérité des douleurs,
• Des facteurs aggravants que la patiente peut présenter,
• De ses antécédents familiaux et médicaux,
• Du désir ou non de grossesse,
• De son état de santé général,
• Du désir de la patiente ou du couple.

Il n’existe pas de traitement médical définitif contre l’endométriose, car son efficacité est temporaire, expliquant la possible survenue de récidives (en général de l’ordre de 20 à 25 % en 5 ans). Le but du traitement n’est donc pas d’éradiquer l’endométriose, mais de réduire les symptômes, d’améliorer la qualité de vie et dans une certaine mesure d’éviter l’aggravation des lésions. 

Il existe principalement deux options pour les douleurs : traitement chirurgical ou traitement médical, les deux pouvant être souvent associés. En cas d’infertilité, le traitement médical hormonal est proscrit, car un contraceptif et d’autres modalités comme la fécondation in vitro peuvent s’avérer nécessaires.

Classiquement, certaines lésions d’endométriose sont dites « chirurgicales » (kystes ovariens, lésions profondes et adhérences), mais la tendance actuelle est d’être plus sélectif en fonction des lésions et des symptômes. Par exemple, en cas d’infertilité associée à un kyste ovarien compte tenu des effets délétères de la chirurgie au niveau de l’ovaire, la chirurgie est davantage sélective. La chirurgie est donc le seul moyen de supprimer ces lésions, alors que le traitement médical s’adresse essentiellement aux symptômes. Plusieurs voies d’abord sont possibles et classiquement l’intervention était réalisée par une laparotomie (cicatrice abdominale comparable à celle d’une césarienne).

Aujourd’hui, il est recommandé de recourir à la cœlioscopie opératoire (chirurgie mini invasive) qui permet de réaliser les mêmes gestes au prix de petites cicatrices, d’un séjour hospitalier plus court et d’une reprise de l’activité plus précoce. Le recours à l’hystérectomie ne doit être envisagé qu’en dernier ressort.

Le traitement chirurgical bien conduit peut éradiquer totalement l'endométriose. Néanmoins, il existe un risque de récidive, d’autant plus que la patiente est jeune, qu’elle présente une forme agressive de l'endométriose et une infertilité. La survenue d’une grossesse et l’usage d’un traitement hormonal complémentaire dans un schéma sans règles, diminuent nettement le risque de récidive.

Le traitement médical s’adresse avant tout aux douleurs. Il fait appel, de manière progressive et selon l’importance des douleurs aux antalgiques, aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens, aux progestatifs, à la pilule contraceptive, au stérilet libérant du lévonorgestrel ou aux agonistes de la GnRH (produit induisant une ménopause transitoire réversible). Les méthodes hormonales induisent aussi une régression temporaire des lésions et peuvent parfois limiter leur aggravation. La chirurgie peut être envisagée en cas de réponse insuffisante aux traitements médicaux.

Chaque traitement hormonal a des contre-indications et des effets secondaires spécifiques. Par exemple, les agonistes de la GnRH sont accompagnés de bouffées de chaleur parfois marquées, d’une baisse de la libido, d’une sécheresse vaginale et surtout d’une perte osseuse conduisant à ne pas prescrire ce traitement pour plus de 6 mois.

Les alternatives médicales, même si leur efficacité n’a pas toujours été démontrée de manière dite scientifique, peuvent s’avérer utiles comme compléments et ne doivent être réfutées.

Face à la diversité des lésions, des symptômes associés et des modalités thérapeutiques, le choix du traitement doit être individualisé et mûrement réfléchi en pesant l’efficacité, les avantages et les inconvénients attendus.