Adénomyose

L’adénomyose est l’appellation donnée à l’endométriose localisée à l’intérieur de l’utérus, c’est pourquoi on l’appelle aussi “endométriose interne”. Elle se caractérise par la présence anormale d’endomètre (muqueuse tapissant la cavité utérine) dans le muscle utérin (appelé myomètre). Des fragments d’endomètre s’infiltrent ainsi dans le myomètre en formant de réelles invaginations de l’endomètre dans le myomètre, et prenant parfois un aspect de micro-kystes. Ces lésions peuvent être asymptomatiques (absence de symptômes) ou provoquer durant ou hors des règles, des douleurs d’intensité variable, pouvant être très invalidantes, et/ou des saignements excessifs et/ou des difficultés à tomber enceinte (infertilité). Cela reste néanmoins une pathologie bénigne ne mettant pas en jeu le pronostic vital et n’étant pas à risque d’évoluer vers un cancer. L’adénomyose peut avoir comme conséquence une augmentation de la taille de l’utérus, qui devient congestif et gorgé de sang.

L’adénomyose fait donc partie de la grande famille de l’endométriose, qui est une pathologie courante, touchant 10 à 15 % des femmes en âge de procréer. Il s’agit de la présence pathologique de tissu endométrial (muqueuse utérine) hors de la cavité utérine, se localisant par exemple au niveau des ovaires, du péritoine (enveloppe qui entoure la cavité abdomino-pelvienne) des organes à proximité (vessie, rectum, etc.) ou bien dans le myomètre (c’est donc l’adénomyose à proprement parler). Les fragments d’endomètre implantés ailleurs que dans l'utérus restent sensibles aux variations hormonales du cycle menstruel, c’est la raison pour laquelle les douleurs rapportées par les patientes sont généralement majorées en période de règle. En présence d’une adénomyose, il faut donc systématiquement rechercher une endométriose associée.

Les facteurs de risque de développer une adénomyose restent très mal connus et rejoignent probablement ceux associés à l’endométriose (facteurs familiaux et environnementaux, premières règles précoces, etc…). La notion classique que l’adénomyose est une forme de “vieillissement” de l’utérus, survenant après la quarantaine et plusieurs accouchements, est maintenant remise en question, car l’amélioration des techniques d'imagerie a récemment montré que l’adénomyose pouvait aussi être observée chez les jeunes femmes avant 25 ans. 

L’adénomyose a été classée en deux types en fonction de sa localisation  :

• diffuse : nombreux foyers distincts dans tout le myomètre.
• focale (un ou plusieurs foyers localisés) : l'adénomyose peut être focale et externe, c'est-à-dire proche voire au contact de la séreuse utérine (enveloppe qui entoure l’utérus). Dans ce cas, elle est souvent associée (50% des cas) à des lésions d’endométriose profonde pouvant toucher la vessie, le rectum, les ligaments de soutènement de l’utérus, le cul-de-sac vaginal postérieur….

Ces deux types peuvent être associés chez une même patiente.

Il existe ainsi  une vraie corrélation entre la présence d’adénomyose et la présence d'endométriose pelvienne, les lésions d’adénomyose se retrouvant associée aux lésions d’endométriose chez environ 6 à 20% des patientes. Il en est de même pour les fibromes utérins, qui sont parfois associés à l’adénomyose, et peuvent majorer la symptomatologie.

Les principaux enjeux autour de l’endométriose et de l’adénomyose reposent sur la préservation de la qualité de vie et des activités de la vie quotidienne, souvent mises à mal par l’intensité et la fréquence des douleurs pelviennes engendrées, ainsi que l’infertilité fréquemment associée. En effet, une endométriose et/ou une adénomyose sont diagnostiquées chez environ 1/3 des femmes consultant pour difficulté à concevoir.

Pourquoi demander un deuxième avis pour l'adénomyose ?

La prise en charge de l’adénomyose repose comme nous venons de le voir sur des stratégies multiples (médicales, chirurgicales…) qui dépendent du profil de la patiente, notamment son âge, sa volonté de maternité, et même son type de contraception. Tout ceci peut varier au cours de la vie et des envies des femmes, c’est pourquoi il est important de s’interroger régulièrement sur le type de traitement adéquat, en prenant notamment un avis différent de son médecin généraliste ou son gynécologue habituel.

De plus, les techniques chirurgicales évoluant constamment, certains praticiens ou centres hospitaliers sont susceptibles de proposer différentes méthodes. 

Quelles questions poser dans le cadre d'un deuxième avis pour le ronflement ?

• Quel type de contraception correspond le plus à mon profil ?
• Existe-t-il un moyen d’évaluer ma fertilité, et de tomber enceinte même si je souffre d’adénomyose ?
• Puis-je effectuer le suivi de mon adénomyose chez mon médecin généraliste ?
• Mon adénomyose peut-elle empirer au fil du temps ?
• Ma fille a-t-elle un risque augmenté de souffrir d’adénomyose/endométriose comme moi ? Existe-t-il un moyen de prévenir son apparition ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Les spécialistes de l’adénomyose sont les gynécologues médicaux ainsi que les gynécologues-obstétriciens spécialisés en chirurgie pelvienne et capables de réaliser les gestes chirurgicaux nécessaires.

La symptomatologie de l’adénomyose repose sur trois piliers :

• Des saignements anormaux appelés méno-métrorragies, qui regroupent une prolongation de la durée des règles (au-delà de 5 jours) et/ou de leur abondance, et des pertes de sang survenant en dehors des règles. Ces anomalies sont observées chez 20 à 50% des patientes.
• Les douleurs pelviennes, à type de dysménorrhées c’est-à-dire pendant les règles, présentes chez 30% des patientes, mais aussi en dehors, lors des rapports sexuels (douleurs alors appelées dyspareunies). Les douleurs liées à l’endométriose et l’adénomyose sont très variables et peuvent être situées dans le bas du ventre, les fosses lombaires, la racine des cuisses ou encore les flancs.
• Un risque d’infertilité, déjà évoqué plus haut...

Lorsque les saignements sont très abondants, il faut être vigilant à la survenue d’une anémie (baisse du taux d’hémoglobine), qui peut entraîner de la fatigue, des maux de tête, des vertiges, des malaises ou encore l’apparition d’un souffle cardiaque fonctionnel léger et bénin et une augmentation de la fréquence cardiaque. Il faut donc rester attentif et traiter cette anémie si besoin.

De manière plus variable et moins fréquente, et davantage dû aux lésions d’endométriose et pas particulièrement de l’adénomyose, les patientes peuvent déplorer des problèmes digestifs ou encore des difficultés à uriner.

Le diagnostic de certitude de l’adénomyose ne peut se faire que par l’histologie, c’est-à-dire l’étude microscopique des tissus. Mais cela nécessiterait une hystérectomie (ablation de l’utérus) ou une résection d’une partie de l’utérus.

A l’heure actuelle, on utilise l’échographie pelvienne par voie trans-vaginale et l’IRM pelvienne (Imagerie par Résonance Magnétique) qui permettent d’évoquer le diagnostic. Même s’il existe maintenant des critères reconnus et reproductibles pour diagnostiquer une adénomyose, cela reste un diagnostic difficile à l’imagerie, qui peut nécessiter une relecture par un radiologue expert.

L’adénomyose est une pathologie difficile à traiter. Dans tous les cas, il faut considérer si l’adénomyose est isolée ou associée à une endométriose, en particulier une endométriose profonde, ou encore des fibromes utérins. Il faut également prendre en compte l’ensemble des symptômes présentés par la patiente (infertilité, saignements anormaux, douleurs pelviennes), son âge et son éventuel projet de grossesse.

Les traitementes disponibles regroupent :

• Les traitements médicaux, qui visent à s’opposer aux symptômes associés à l’adénomyose (douleurs, saignements) mais ne font pas disparaître ou régresser les lésions. Ces traitements reposent principalement sur des hormones : pilule oestro-progestative, produits dérivés de la progestérone, que ce soit par voie orale ou, comme cela est souvent recommandé en première intention, inclus dans un dispositif intra-utérin (stérilet), ce qui permet de limiter les effets secondaires. 
• La chirurgie et principalement l’hystérectomie (ablation de l’utérus) qui reste le traitement de référence, permettant une disparition définitive des symptômes associés à l’adénomyose. L'hystérectomie n’est évidemment jamais obligatoire et doit être discutée avec la patiente en fonction de son âge, de ses souhaits, en l’absence de projet de grossesse ou après accomplissement du projet parental. C’est une chirurgie qui peut et doit  être pratiquée par cœlioscopie dans la majorité des cas, ne laissant que quelques petites cicatrices (5mm généralement) sur l’abdomen. La résection des lésions d’adénomyose focalisées, sans retirer l’utérus, est peu pratiquée, en France tout du moins, car c’est une chirurgie à risque d’hémorragie, dont les bénéfices n’ont à ce jour pas été démontrés scientifiquement. 
• D’autres traitements sont parfois proposés (embolisation utérine, ultrasons focalisés…) mais ils n’ont pas fait l’objet d’une évaluation rigoureuse permettant de les recommander ou de généraliser ces pratiques.
• En cas d’infertilité, il est difficile de proposer une conduite à tenir univoque, car l’adénomyose n’est généralement pas le principal ou le seul facteur d’infertilité. Une consultation spécialisée en Assistance Médicale à la Procréation est recommandée.