Fibrome utérin

La paroi de l’utérus est constituée d’une  couche musculaire appelée myomètre. Il se situe entre l’endomètre (la couche interne où se développe l’embryon en cas de grossesse) et la séreuse (la couche externe qui entoure l’utérus). L’utérus est vascularisé par les artères utérines. 

Un fibrome utérin (aussi appelé myome ou léiomyome) est une tumeur bénigne qui se développe dans la paroi de l’utérus. Il ne s’agit pas d’un cancer et, dans la grande majorité des cas, il ne se transforme jamais en tumeur maligne. Ces fibromes sont constitués de fibres musculaires et peuvent être de tailles variées, allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres.

C’est une lésion très fréquente, qui touche environ 20 à 40 % des femmes de plus de 35 ans. La plupart des fibromes sont asymptomatiques, c’est-à-dire silencieux et peuvent être de découverte fortuite. Il faut alors simplement les surveiller.

Il existe plusieurs types de fibromes selon l’endroit où ils sont situés. Ils peuvent provoquer différents troubles selon leur taille et leur localisation :

• les fibromes interstitiels ou intra muraux : qui se forment dans la couche musculaire de la paroi de l’utérus. Ils représentent près de 70 % de l’ensemble des fibromes, et entraînent tout ou partie des symptômes suivants :  des douleurs au niveau du dos ou du bas du ventre, des douleurs pendant les rapports sexuels, des sensations de pesanteur ou une lourdeur pelvienne, des envies fréquentes d’uriner et parfois des saignements accentués pendant les règles, ou en dehors des règles
• Les fibromes sous-séreux : qui se développent et poussent vers l’extérieur de l’utérus et y sont parfois rattachés par un pédicule. Ils entraînent des douleurs dues à la pression exercée par les tumeurs sur les autres organes.
• Les fibromes sous-muqueux ou endocavitaires : qui se forment sous la muqueuse de l’utérus. Ces fibromes sont les plus rares, mais ils entraînent souvent d’abondants saignements et peuvent participer à une diminution des probabilités de grossesse.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un fibrome utérin ?

Les fibromes utérins sont la plupart du temps asymptomatiques. Ils peuvent être mis en évidence de façon fortuite sur une échographie pelvienne ou une IRM pelvienne.

Lorsqu’ils sont symptomatiques (règles abondantes, douleurs pelviennes…), un bilan complet est nécessaire pouvant comprendre une échographie pelvienne, une IRM pelvienne, une hystéroscopie diagnostique (exploration de la cavité utérine).

Les fibromes sont des tumeurs bénignes, et leur prise en charge n’est pas systématique ou obligatoire.

Généralement, lorsqu’ils ne sont pas symptomatiques, aucune prise en charge n’est recommandée, excepté pour les fibromes sous muqueux, qui , en cas de projet de grossesse, même asymptomatiques, nécessitent une prise en charge chirurgicale ou de radiologie interventionnelle. 

Le traitement des myomes sous muqueux réduit le volume des saignements pendant les règles, et améliore les probabilités de grossesses (Recommandations CNGOF Myomes 2011)

Quelles questions poser dans le cadre d'un deuxième avis pour un fibrome utérin ?

• Ai-je des symptômes ? Si oui, sont-ils gênants et/ou invalidants ?
• Est-que le bilan d’imagerie réalisé est complet ?
• Ai-je un projet de grossesse ?
• Un traitement chirurgical est-il indiqué ?
• En cas d’indication à un traitement chirurgical, de quelle façon va t-on m’opérer ?
• Une embolisation est-elle indiquée ?
• Quelles alternatives médicales sont proposées aux femmes sujettes à récidives ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le médecin référent pour le diagnostic et la prise en charge du fibrome utérin est un chirurgien gynécologue. Il est le spécialiste des maladies de l’appareil génital. Il est également possible de consulter un radiologue interventionnel, qui est à même de proposer un traitement par embolisation des artères utérines (les artères qui vascularisent les fibromes) .

Selon la taille, le nombre et la localisation, certains symptômes des fibromes utérins sont plus courants :

• Des règles prolongées et trop abondantes, parfois avec des caillots, ainsi que des saignements en dehors des règles
• Une anémie
• Des douleurs pelviennes
• Des douleurs durant les actes sexuels
• Une envie d’uriner de façon trop fréquente
• Des constipations opiniâtres
• Une augmentation de taille de l’abdomen
• Parfois une infertilité

En général, le diagnostic de fibrome utérin est fait à l’examen gynécologique et est confirmé par une échographie pelvienne. Le bilan des fibromes repose sur l’IRM pelvienne avec injection de produit de contraste. En cas de suspicion échographique ou à l’IRM pelvienne, de myome sous muqueux, une hystéroscopie diagnostique peut être recommandée.

Un site d’aide à la décision permet de guider la patiente en l’aidant à prioriser son choix : http://www.mon-fibrome.fr. Ce site mis au point par l’ARS Ile de France en collaboration avec l'AP-HP apporte toutes les informations pour que la patiente puisse mieux comprendre les options proposées. Il ne se substitue pas au dialogue de la consultation, mais la prépare et l’éclaire.   

 Le traitement médical du fibrome utérin est souvent le premier traitement proposé, il peut comporter une prescription de pilule contraceptive, d’anti-inflammatoires, d’antalgiques, d’antihémorragiques ou un traitement hormonal. Souvent, les symptômes sont contrôlés avec ces traitements et aucune autre mesure n’est nécessaire. Le traitement médical permet de contrôler les symptômes douloureux et hémorragiques. A ce jour, il n’existe aucun traitement médicamenteux permettant de réduire la taille des fibromes. 

 Dans certains cas cependant, le traitement médical n’est pas satisfaisant ou mal toléré, Les différentes possibilités de traitement sont alors :  

 Les traitements non chirurgicaux :

L’embolisation des artères utérines :  c’est un traitement mini-invasif des fibromes utérins. Il consiste à boucher sélectivement les vaisseaux sanguins qui alimentent les fibromes pour bloquer leur irrigation. Privés de leur apport sanguin, les fibromes « meurent » et rétrécissent progressivement tandis que leurs symptômes (règles abondantes, douleurs) diminuent dès les jours suivant l’intervention.

Ce traitement est réalisé par un radiologue interventionnel, sous anesthésie locale ou légère. Il consiste à introduire un cathéter (tube fin) dans une artère de l’aine ou du poignet, puis à injecter de petites particules bloquant les artères qui alimentent les fibromes, en se repérant grâce à des techniques d’imagerie.

L’intervention se passe en ambulatoire ou en hospitalisation courte. Une grossesse est possible après. Le temps de récupération est d’une à deux semaines. Il n’y a pas de limites de nombre ou de taille des fibromes, puisqu’ils peuvent tous être traités en une fois. Il faut parfois faire une hystéroscopie complémentaire quelques mois après. 

Les traitements chirurgicaux :

• La myomectomie : c’est la chirurgie qui enlève uniquement les fibromes et laisse l’utérus en place. Elle n’est pas toujours possible et dépend du nombre et de la taille des fibromes. Cette chirurgie peut se faire de 3 façons différentes (ou voie d’abord) :

1. Par laparotomie (ouverture du ventre, et de l’utérus, soit type cicatrice de césarienne, soit ouverture médiane en cas de très volumineux utérus) :  cette voie d’abord est utilisée en cas de nécessité de retrait de plusieurs myomes interstitiels / sous séreux, souvent volumineux
2. Par coelioscopie : cette voie d’abord est utilisée en cas de fibrome unique interstitiel ou sous séreux de diamètre inférieur à 10cm 
3. Par hystéroscopie : réservée aux myomes sous muqueux (ou endocavitaires). La chirurgie peut être réalisée en plusieurs fois notamment lorsque le myome est volumineux (> 3 cm)

• L’hystérectomie totale : elle consiste à retirer l’intégralité de l’utérus et des myomes, en laissant en place les ovaires afin de ne pas induire de ménopause. C’est le traitement le plus efficace pour traiter les myomes symptomatiques et il n’y a alors pas de récidive possible. Il n’y a bien entendu pas de grossesse possible après. Elle peut se faire par trois voies d’abord différentes : laparotomie (ouverture du ventre), coelioscopie, ou voie vaginale. La voie d’abord est décidée au cas par cas, en fonction des antécédents de la patiente, de la taille et de la conformation de l’utérus, et des pratiques du chirurgien.