Douleur pelvienne

Les douleurs pelvi-périnéales sont des douleurs touchant la région du pelvis (c’est-à-dire du petit bassin) et du périnée (le plancher du bassin). De nombreux organes tels que le système digestif, urinaire et reproducteur se trouvent à cet endroit, rendant cette atteinte d’autant plus complexe. Les examens d’imagerie tentent d’objectiver la cause organique mais souvent, cette cause n’est pas clairement établie ce qui n’écarte pas l’existence réelle d’une lésion, même discrète.

Les douleurs sont dites chroniques lorsqu’elles persistent depuis plus de six mois. 

La disproportion entre la plainte algique et les preuves « faibles » à l’imagerie peuvent interroger. Les raisons, néanmoins commencent à être comprises. D’une part, de nombreux éléments difficilement détectables aux examens classiques peuvent expliquer cette dissociation : mécanisme inflammatoire, neurologique, corporel, … D’autre part, s’installent au cours du temps des mécanismes d’hypersensibilisation du corps et du cerveau, amplifiant les messages douloureux sans que la lésion originelle ne se développe. C’est cet ensemble qui sera responsable de la perception douloureuse et sont à prendre en charge.

Enfin, des facteurs de risque sont aujourd’hui identifiés comme des antécédents de chirurgie abdominale, une grossesse compliquée, des événements de vie émotionnellement difficiles.

Les symptômes de cette atteinte sont une douleur de point de départ souvent localisée au niveau du bas du ventre, à type de brûlure, d’élancement de coups de poignard, ou d’étau, pesanteur, … irradiant volontiers vers le dos ou les cuisse et les jambes. 

Ces douleurs peuvent être permanentes ou intermittentes. Il est important de déterminer les circonstances de déclenchement de la douleur qui peuvent alors orienter le diagnostic, comme par exemple la position assise qui est en faveur d’une atteinte du nerf pudendal. Ces symptômes ont pour mécanisme de base une irritation des terminaisons nerveuses impliquées.

Ces douleurs sont associées fréquemment à d’autres symptômes observables. Une association fréquente de cette pathologie a été observée avec des syndromes tels que celui du côlon irritable, celui d’urgence mictionnelle, une fibromyalgie, des migraines ou encore un antécédent de syndrome douloureux régional complexe. Ces associations sont le reflet d’une perte de mobilité de bassin s’attaquant aux différents organes, muscles, tendons ou ligaments, qui le constituent. Ces atteintes dysfonctionnelles tissulaires sont aussi parfois appelées « douleurs myofaciales ».

Enfin, les émotions négatives sont souvent amplifiées par les douleurs, mais amplifient aussi ces messages douloureux.
Ainsi, les douleurs pelvi-périnéales peuvent prendre de nombreuses formes selon les patients.

 Il est essentiel de déterminer l’origine et les différents éléments interagissant entre eux de ces douleurs afin de guider le traitement.

Avant d’évoquer des douleurs pelvi-périnéales chroniques, il faut rechercher une lésion anatomique potentiellement responsable des douleurs dans cette région. Cette lésion peut-être urinaire (infection urinaire, calculs vésicaux), génital (kystes ovariens, endométriose), gastrologique (gastro-entérite, cancer du côlon). 

En cas d’absence d’anomalie retrouvée aux différents examens réalisés, le diagnostic de douleurs pelviennes chroniques, pourra alors être posé devant des douleurs évoluant depuis plus de six mois inexpliquées par une atteinte organique. Le diagnostic pourra s’appuyer notamment sur des critères déterminant un score permettant d’évaluer l'hypersensibilité développé par la société Convergences PP, pour permettre un traitement adapté.

Les syndromes douloureux, utérins ou vésicaux, peuvent en être la cause, tout comme des douleurs projetées d’endométriose (même traitée). Une hypersensibilité périphérique (corporel) et centrale (cerveau) pelvienne peut aggraver des douleurs chroniques chez certaines patientes par un abaissement du seuil de la sensibilité perçue par le cerveau. L’existence d’un phénomène douloureux local peut en effet entraîner des altérations de la perception de la douleur, renforçant celles-ci, ainsi que des dérèglements du système végétatif.

Il existe des cas où les deux possibilités sont associées : une lésion et des douleurs projetées, rendant le diagnostic et la prise en charge complexes.

Comme évoqué précédemment, la physiopathologie de ces douleurs pelvi-périnéales associe des mécanismes « d’irritation » neurologiques et corporelles (douleurs dites “dysfonctionnelles”) gérés par le cerveau qui peut amplifier le message. Ainsi, les traitements nécessitent une approche multi-disciplinaire. 
Certains traitements de fond peuvent être envisagés, en association à de nombreuses approches non médicamenteuses de différents domaines, tels que l’ostéopathie, la rééducation, l’acupuncture, l’hypnose, … sont explorées. Les orientations thérapeutique et leur choix seront à adapter à chacun et chacune. 

En résumé, parmi les prises en charge médicales possibles, on peut citer des traitements médicamenteux comme des antalgiques mais aussi des médicaments d’autres classes médicamenteuses (tels que des anti-épileptiques ou des antidépresseurs) permettant de moduler les voies de la douleur. De plus, une rééducation par un kinésithérapeute est recommandée. La dimension psychologique n’est pas à négliger, la douleur pouvant être invalidante au quotidien pour le patient. Comme les douleurs chroniques en général, la prise en charge répond au modèle “bio-psycho-social”, une simple prise en charge uniquement organique ne pouvant souvent suffire.

Ainsi, de nombreux professionnels sont impliqués dans la prise en charge des douleurs pelvi-périnéales chroniques qui nécessitent une thérapeutique centrée sur le patient et adaptée à chaque cas.

 Un deuxième avis est tout d’abord important pour confirmer l’absence ou la présence d’atteinte d’un organe qui serait responsable des douleurs et qui pourrait être traitée.

Ensuite, comme nous l’avons vu, il est essentiel de déterminer les mécanismes de ces douleurs pour pouvoir les prendre le mieux possible en charge. Un second avis est alors particulièrement indiqué dans les cas complexes de douleur pelvienne et les douleurs non expliquées et diagnostiquées mais aussi lorsque la patiente présente plusieurs pathologies indiquant une adaptation particulière de la prise en charge, ou encore lorsque les traitements de première intention n’ont pas été efficaces.

Finalement, la discordance entre l’absence de lésion organique visible et le retentissement de la pathologie pour le patient rend la relation patient-soignant particulièrement importante, c’est pourquoi il est essentiel de trouver un médecin spécialiste de cette pathologie qui a l’habitude de suivre des patients atteints par ces douleurs.

Quelles questions poser dans le cadre d'un deuxième avis ?

• À quoi sont dûes mes douleurs pelvi-périnéales ?
• Comment soulager mes douleurs ?
• Quels traitements peuvent m’être proposés ?
• Quelle prise en charge est la plus adaptée à mon cas ?
• Où être pris en charge ?

Qui consulter pour un deuxième avis ? (les spécialistes de la pathologie)

• Un médecin spécialiste de la douleur pourra proposer la prise en charge la plus adaptée
• Un urologue, gynécologue et gastro-entérologue doivent éliminer une cause organique à la douleur
   

Quels sont les examens à transmettre ? (obligatoires et facultatifs

• Une biologie sanguine et urinaire
• Une échographie abdomino-pelvienne et un doppler pelvien si réalisés
• Une IRM pelvienne