Prolapsus génital

Le prolapsus génital, plus connu sous le nom de « descente d’organes », correspond à un déplacement anormal vers le bas, d’un (voire de plusieurs) organe(s) du pelvis féminin. On parle alors de hernie dans la cavité vaginale (ou colpocèle).

Situé entre les hanches et le périnée, le pelvis féminin est la partie du corps qui regroupe la vessie, l’utérus, le vagin et le rectum. Dans le cas d’un prolapsus génital, les muscles ou les ligaments qui soutiennent l’un de ces organes, se détendent ce qui provoque leur glissement vers le bas. Ce faisant, ils appuient et déforment la paroi vaginale, jusqu’à parfois sortir au-delà de la vulve. On emploiera le terme de cystocèle pour désigner un prolapsus de la vessie, celui d’hystéroptose lorsque c’est l’utérus qui est concerné et enfin, on utilisera le terme de rectocèle quand il s’agit d’un prolapsus du rectum par le vagin. La rectocèle est à différencier du prolapsus rectal strict, correspondant à un extériorisation d’une partie du rectum par l’orifice anal.

Ce phénomène peut survenir à tout âge, cependant il concerne principalement les femmes après 50 ans.

Environ 10 femmes sur 100 sont victimes d’un prolapsus génital au cours de leur vie. Le prolapsus génital est la cause d’une intervention sur cinq en chirurgie gynécologique.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un prolapsus génital ?

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelles sont les causes de mon prolapsus génital ?
• Quelles sont les solutions de prises en charge ?
• Quelles sont les risques d’une intervention chirurgicale ?
• Puis-je éviter de me faire opérer ?
• Quels sont les traitements non chirurgicaux ?
• Est-ce qu’une fuite urinaire est un signe de prolapsus génital ?
• Combien de temps vais-je devoir faire de la rééducation périnéale ?
• La pose d’un pessaire va-t-elle retarder l’opération ?
• Dois-je arrêter de pratiquer du sport ?

La prise en charge du prolapsus vaginal peut faire intervenir plusieurs spécialistes en fonction de l’étage incriminé dans la descente d’organe.

•  Un urologue.  C’est le chirurgien spécialiste des voies urinaires, de leurs pathologies et de leurs traitements. Certains, spécialisés dans la chirurgie de la femme, seront compétents pour répondre à toute question sur la prise en charge médicale ou chirurgicale du prolapsus génital.
• Un gynécologue. C’est le spécialiste de l’appareil génital féminin. De la même manière, certains seront à même à répondre à toute question sur la prise en charge médicale ou chirurgicale du prolapsus génital de la femme.
• Le gastro-entérologue. Dans les prolapsus du compartiment postérieur, l’expertise d’un gastro-entérologue, spécialiste des pathologies du côlon et du rectum, peut être nécessaire avant votre prise en charge chirurgicale par votre spécialiste (urologue ou gynécologue).

Le prolapsus génital se traduit le plus souvent souvent par la vision ou la sensation d’une sorte de boule qui sort par le vagin. Il peut aussi provoquer une sensation de lourdeur dans le bassin. Parfois la patiente souffre de constipation.

On distingue habituellement 4 stades de prolapsus génital:

• Le stade I est une forme débutante de prolapsus génital.
• Le stade II, le prolapsus affleure à la vulve, sans toutefois la dépasser.
• Le stade III, le prolapsus s’extériorise au-delà de la vulve en effort de poussée abdominale.
• Le stade IV, le prolapsus est extériorisé en permanence.

Le diagnostic se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche notamment la plainte d’une boule intravaginale chez la patiente majorée en fin de journée et à la station debout mais aussi les symptômes associés : urinaires (incontinence urinaire, urgenturies, dysurie), digestifs (incontinence fécale, ténesme) et génitosexuels (dyspareunie, béance vulcaire).

Le prolapsus génital est favorisé notamment par les accouchements par voie basse, la multiparité, les accouchements traumatiques, la grossesse nombreux mais pas seulement. La ménopause, le surpoids, l’âge, des troubles neurologiques comme la paraplégie, ainsi que certains sports comme le step, sont susceptibles d’augmenter les risques de survenue d’un prolapsus génital. Les patientes opérées d’une ablation de l’utérus (hystérectomie) sont à risque de décompenser un prolapsus. Des femmes qui n’ont jamais eu d’enfant peuvent également être sujettes à cette pathologie. C’est notamment le cas pour celles qui ont connu des anomalies anatomiques de la colonne vertébrale ou du bassin. Des mesures existent pour prévenir cette affection qui, au quotidien, peut se révéler gênante et inconfortable, voire embarrassante.

Des examens sont aussi prescrits. Le diagnostic de prolapsus génital se fait au départ par un examen clinique approfondi en cabinet. Un examen gynécologique y est effectué. L’objectif est d’évaluer le type de prolapsus, son grade et la présence d’une incontinence urinaire associée masquée par celui-ci. Une échographie pelvienne avec un frottis cervico-vaginal sont demandés. Un bilan urodynamique peut compléter ce bilan si des symptômes urinaires sont associés à ce prolapsus.

Le choix du traitement dépend :

• Du stade de prolapsus génital.
• De la gêne occasionnée par cette affection et des symptômes observés.
• De l’apparition d’éventuelles complications.
• De l’âge de la patiente.
• De son anatomie.
• De son désir possible de grossesse ultérieure.
• De son état de santé général.
• De ses antécédents médicaux et familiaux.
• De ses choix.

ll n’y a pas de « traitement standard » du prolapsus génital, et chaque cas est différent. Seuls les prolapsus génitaux symptomatiques doivent être traités. Il faut donc bien s’assurer que le prolapsus est la cause de la gène de la patiente. Au préalable, toutes les patientes doivent avoir tenté une rééducation périnéale en 1ère intention.

Si la chirurgie n’est pas indiquée ou que la patiente ne souhaite pas y avoir recours, il existe un traitement conservateur. Il est également souvent prescrit dans en stade I ou II du prolapsus génital. Cela suppose la mise en place d’un dispositif appelé « pessaire ». Ce dispositif ressemble à un anneau souple placé au fond du vagin, autour du col de l’utérus. Il a pour fonction d’empêcher le glissement des parois vaginales.

Dans la grande majorité des situations de prolapsus vaginal symptomatique, c’est le traitement chirurgical qui est privilégié. L’objectif du chirurgien est de replacer correctement l’organe descendu, dans le pelvis. Il faut ensuite combler les défaillances du périnée en proposant un moyen de « suspendre » ou de soutenir les organes qui glissent vers le bas.

Les interventions peuvent être effectuées de 2 manières : soit par voie haute (c’est-à-dire abdominale) : c’est la promontofixation, soit par voie basse (c’est-à-dire vaginale) : ce sont l’hystérectomie voie basse ou la cure de rectocèle par voie basse.

• La promonto-fixation utilise des bandelettes pour suspendre les organes. L’opération est réalisée par voie cœliochirurgique ( +/- avec l’aide robotique)(cette technique permet de visualiser sur un écran les images transmises par un tube muni d’une optique). C’est la technique la plus fréquemment pratiquée chez les jeunes patientes. Elle permet de corriger la cystocèle (descente de vessie) ou l’élytrocèle (descente du cul de sac de Douglas).
• Par une opération par voie basse d’un prolapsus génital, le chirurgien peut corriger les prolapsus de l’étage moyen (hystéroptose) ou de l’étage postérieur (rectocèle). Il n’est aujourd’hui plus possible d’interposer une bandelette pour un prolapsus par voie vaginale. Lorsque l’utérus est incriminé dans le prolapsus, on réalise alors une ablation de celui-ci. On parle d’hystérectomie voie basse. Lorsque le rectum est en cause, on réalise une réparation par voie vaginale à l’aide de fils.

Le traitement d’une incontinence urinaire d’effort peut se faire de manière concomitante ou différée. Cette discussion et cette information sont données à la patiente.

Ces interventions chirurgicales permettent de corriger le prolapsus génital dans la grande majorité des cas. Néanmoins, les raisons qui ont créé le prolapsus génital existeront toujours après l’intervention. C’est pourquoi une récidive n’est pas à exclure. Des conseils post opératoires de repos ( et d’arrêt de sport) seront donnés à la patiente pour en éviter le risque.

Le médecin peut également prescrire un traitement hormonal à base d’œstrogènes que l’on applique localement. Un traitement médicamenteux de la ménopause est également recommandé.

Parallèlement aux thérapies médicales, il est recommandé aux patientes de perdre du poids quand c’est nécessaire. Elles sont également incitées à cesser les activités sportives qui peuvent faire pression sur le périnée (telles que le tennis, le step, le jogging) et de les remplacer par des activités moins brutales (natation, gymnastique douce…).