Ostéochondrite de la hanche chez l'enfant

L'ostéochondrite primitive de la hanche (OPH) ou maladie de Legg Perthes calvé  est une pathologie qui affecte l’os et le cartilage articulaire de la tête fémorale. Elle est due à une mauvaise irrigation sanguine de la tête fémorale. Mal vascularisé, l’os meurt et perd ses propriétés mécaniques. C’est ce qu’on appelle une nécrose ischémique. Elle se manifeste par une boiterie et des douleurs dans la hanche, dans la cuisse ou encore au genou. C’est une maladie qui évolue progressivement sur plusieurs années. Elle survient chez l’enfant entre 3 et 10 ans et concerne quatre fois plus de garçons que de filles. On ignore encore son origine mais elle n’est ni héréditaire ni traumatique. Dans 10 % à 15 % des cas, elle est bilatérale.

Il ne faut pas confondre l’ostéochondrite de la hanche avec la nécrose de la tête fémorale chez l’adulte, car ces deux maladies ont des évolutions et des conséquences bien différentes. D’une manière générale, l’ostéochondrite de la hanche se guérit assez bien, moyennant cependant un long traitement (2 à 3 ans). En effet, cette maladie a la particularité de guérir toute seule. Après quelques mois de nécrose osseuse, la tête fémorale se revascularise progressivement, et de façon autonome. Le problème est que, pendant le temps que dure cette lente reconstruction, le nouvel os est mou et risque de se déformer. Des complications mécaniques (type douleur chronique, raideur puis arthrose pourraient se pérenniser à l’âge adulte. Le traitement a donc pour but, si ce n’est de guérir la maladie, au moins d’en minimiser au maximum les conséquences. L’objectif du traitement est donc de protéger la tête du fémur en la maintenant bien positionnée dans le cotyle (la partie du bassin qui accueille la tête fémorale) et de sauvegarder son aspect sphérique, pendant toute la période durant laquelle l’os se reconstruit.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une ostéochondrite de la hanche chez l'enfant ?

L'ostéochondrite de la hanche est une pathologie qui nécessite un traitement long et complexe avec des périodes d’immobilisation, d’hospitalisation, d’appareillage et aussi de rééducation prolongées. Tout cela doit se faire en tenant compte des impératifs scolaires et familiaux de l’enfant et bien sûr de son affect. Une grande coopération, de la part de l’enfant comme de celle des parents, est indispensable. Dans ce contexte, un deuxième avis est tout à fait pertinent. Il permet de bien comprendre les différentes thérapies proposées, les avantages et les contraintes qu’elles supposent. Vous pourrez alors participer aux choix thérapeutiques et y adhérer pleinement. Ce point est primordial car de votre coopération dépendra la réussite du traitement.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une ostéochondrite de la hanche chez l'enfant ?

• Combien de temps dure la période d’immobilisation ?
• Combien de temps dure l’hospitalisation?
• Pourra-t-on maintenir la scolarité de mon enfant ?
• Quels sont les différents types d’appareillages proposés et lequel est le plus adapté à mon enfant ? Pourra-t-il les supporter facilement ?
• Quel est le suivi post-thérapeutique ?
• Quels sont les avantages et les risques d’une opération chirurgicale ?
• Mon enfant pourra-t-il refaire du sport/mener une vie normale après ?
• Que va-t-il se passer à l’âge adulte ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Il s'agit d'un chirurgien orthopédiste pédiatrique, spécialiste de la hanche et du rachis.

Le symptôme le plus caractéristique de l’ostéochondrite de la hanche - et celui qui doit alerter les parents - est l’apparition brutale d’une boiterie d’esquive associée à une douleur au niveau de l’aine ou du genou. La raideur et une diminution nette des mobilités sont généralement associées. Ces douleurs sont le plus souvent mécaniques, c'est-à-dire lors des mouvements de la vie quotidienne ou lors de la pratique des activités sportives. Une cause traumatique ou infectieuse doit être rapidement éliminée. L'état général est bien conservé, absence de fièvre et aucun signe cutané ou local ne sont en général observés.

L'évolution naturelle est la guérison spontanée sur plusieurs années, celle-ci passe par 3 grandes étapes: la phase de nécrose, la phase de revascularisation et la phase de reconstruction/remodelage.

La radiographie standard du bassin de face et de la hanche de profil est souvent suffisante pour confirmer le diagnostic. En cas de doute ou au début de la maladie, la radiographie standard peut être normale. Dans ces cas, une IRM doit être réalisée afin de confirmer ou d’infirmer le diagnostic. Elle permet également de préciser le stade évolutif de la pathologie, d’étudier la morphologie de la tête fémorale, du cotyle et du degré d’excentration. 

Il est souvent nécessaire d'éliminer rapidement une cause infectieuse de la boiterie chez les enfants en réalisant une échographie de la hanche et un bilan sanguin, notamment en présence d’un épisode fébrile.

La scintigraphie osseuse pourrait être réalisée si difficulté de réalisation de l’IRM.

Le choix du traitement d'une ostéochondrite de la hanche chez l'enfant dépend :

• De l’âge de l’enfant: plus elle apparaît tôt meilleur est le pronostic
• De sa croissance résiduelle
• De l’étendue de la zone du fémur atteinte
• Du degré de mobilité de la hanche.

Deux grands types de traitement sont possibles pour l’ostéochondrite de la hanche : un traitement orthopédique ou un traitement chirurgical.

Le traitement orthopédique :
La décharge antalgique et l’arrêt des activités sportives lors de la phase douloureuse est importante afin de soulager l’enfant et éviter un enraidissement majeur. en fonction de l'âge, un fauteuil roulant, béquilles seront prescrites afin d'éviter l’appui. Ce traitement est long : 12 à 18 mois en moyenne. L'enfant et sa famille doivent s’y préparer. Les médicaments antalgiques type paracétamol/Ibuprofène soulagent la douleur. Si la douleur est très forte, la mise en traction au lit en hospitalisation courte durée, à domicile ou en centre de rééducation permettent une immobilisation de l’enfant, un assouplissement de la hanche et la diminution de la douleur. Ce procédé est très efficace. En pratique, l’enfant est maintenu au lit et des poids sont suspendus aux jambes et aux cuisses par l’intermédiaire de sparadraps adhésifs. Grâce à ce dispositif, on tire doucement sur les membres inférieurs, opérant ainsi une traction progressive pour assouplir la hanche. Une rééducation fonctionnelle est recommandée ponctuellement en fonction de la raideur, de l'âge de l’enfant. Elle permet d’entretenir une bonne force musculaire, un assouplissement articulaire. Celles-ci sera prescrites au cas par cas. L’appui en dehors des phases douloureuses pourrait être autorisé en fonction de l'évolution clinique et radiologique. Un suivi spécialisé tous les 4 ou 6 mois est nécessaire. De plus en plus rarement et en fonction des praticiens, on peut vous proposer un appareillage de décharge en abduction. Il en existe plusieurs types qui ont longtemps été utilisés. Ce sont des orthèses ou attelles qui permettent à l’enfant de se déplacer, cuisse écartée et déchargeant la hanche incriminée. Le port de ce dispositif peut durer de 6 mois à 1 an, et est assez contraignant pour l’enfant.

Le traitement chirurgical :
Il ne permet pas la guérison de la pathologie mais de contribuer au bon développement de la hanche de l’enfant.

Lorsque l'évolution clinique et radiologique est défavorable, le chirurgien propose un traitement chirurgical. Plusieurs facteurs sont pris en compte pour la prise de décision (age, symptômes, imagerie, etc …)

Le but de la chirurgie est de maintenir une congruence de la tête fémorale et de son contenant qui s’appelle le cotyle (containment); celle ci est envisagée lorsque la tête fémorale est trop grosse et déborde de la cavité cotyloïdienne. 

Les conséquences à moyen et long terme sont alors mauvaises et peuvent provoquer une arthrose précoce (usure prématurée du cartilage articulaire, pouvant aboutir à une prothèse totale de hanche trop précoce).  L’ostéotomie pelvienne ou fémorale permet de réorienter l’os afin d’obtenir une couverture parfaite de la tête fémorale nécessaire à la bonne congruence articulaire. Une hospitalisation de 3-4 jours est nécessaire, un plâtre post opératoire est prévu pour une durée de 6 semaines, suivi de quelques séances de rééducation.