Luxation congénitale de la hanche chez l'enfant

La hanche est une articulation qui lie le fémur (l’os de la cuisse) au bassin. Dans les conditions normales, la tête sphérique arrondie du fémur vient s’emboîter dans le creux du bassin, appelé le cotyle. Pour que l'articulation de la hanche soit stable, le cotyle doit recouvrir toute la tête du fémur.

On dit que la hanche est luxée quand la tête du fémur est complètement sortie de la cavité cotyloïdienne. C’est pour cette raison qu’il est préférable de parler de “maladie luxante de hanche”, terme qui regroupe toutes les anomalies, de la plus minime à la véritable luxation. Elle est qualifiée de congénitale car, dans la plupart des cas, l’enfant naît avec cette malformation. En France, on dénombre environ 6 à 20 cas pour 1 000 naissances. Les petites filles sont plus touchées que les garçons.

Il existe des facteurs génétiques (familiaux et géographiques) et mécaniques à une luxation de la hanche. Certaines familles sont plus sujettes que d’autres à présenter ce problème. Certaines régions de France et du monde présentent un taux de maladies luxantes de hanche supérieur à la moyenne. Les facteurs génétiques se manifestent par une hyperlaxité ligamentaire et par un mauvais développement du cotyle.

Les facteurs mécaniques posturaux, quant à eux, peuvent s’expliquer par un manque d’espace dans le ventre de la mère pendant la grossesse. N’ayant pas la place de bouger, le fœtus positionne mal ses jambes et les postures qu’il est obligé de prendre (en recroquevillant trop ses jambes sur son torse par exemple) favorisent la luxation. C’est aussi la raison pour laquelle les gros bébés et les jumeaux sont plus souvent touchés. Par ailleurs, à la naissance, une présentation du bébé par le siège (et non par la tête) peut également constituer un facteur de risque. Enfin, le fait que ce soit une première grossesse ou que le fœtus souffre de torticolis ou de position anormale du pied, augmente encore la probabilité posturale d’une luxation congénitale de la hanche. Non traitée ou mal soignée, celle-ci peut être à l’origine de douleurs de hanche, de boiterie puis d’une arthrose précoce de hanche.

La détection de la luxation congénitale de la hanche se fait généralement peu après la naissance. Aujourd’hui, tous les bébés nés à l’hôpital bénéficient d’un ou plusieurs examens cliniques dans les heures ou jours qui suivent la naissance. Ces examens peuvent permettent de repérer soit une limitation d’écartement de cuisse (abduction), soit un le « ressaut », cette sorte de claquement perçu par le médecin lorsqu’il effectue les manœuvres d’Ortolani et ou de Barlow, prouvant l’existence d’une instabilité de la hanche et donc d’une luxation congénitale. Un peu plus tard, lors des examens mensuels de l’enfant peut être retrouvée une restriction de l’abduction de hanche, (l’abduction est le mouvement qui consiste à écarter le membre inférieur par rapport à un axe central)...

Pourquoi demander un deuxième avis pour une luxation congénitale de la hanche chez l'enfant ?

Un deuxième avis est particulièrement pertinent du fait du caractère essentiel du rôle de la hanche, dès les premiers mois de notre vie. Nos hanches nous permettent de supporter le poids de notre corps quand on se tient debout. Elles nous permettent également de marcher sans boiter. Lorsqu'on compare la simplicité du traitement précoce avec la complexité du traitement tardif de la luxation de la hanche, l’évolution favorable à l’âge adulte d’un traitement efficace et sans complication avec l’arthrose précoce de la hanche pouvant succéder à un traitement imparfait ou compliqué, on comprend l’importance d’un diagnostic précoce et d’un traitement immédiatement pertinent. Un second avis est nécessaire pour bien comprendre les procédés utilisés, leurs effets, et accepter pleinement de les mettre en oeuvre. Prendre part aux choix thérapeutiques est capital car, dans bien des cas, le traitement orthopédique se fait à la maison par les parents, et les appareillages proposés peuvent se révéler parfois un peu délicats à manier. Une compréhension et une adhésion pleine et entière à la thérapie est donc importante.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelles sont les différentes solutions thérapeutiques possibles dans le cas de mon enfant ?
• Quels résultats peut-on espérer de ces traitements ?
• Mon enfant gardera-t-il des séquelles ?
• Peut-on éviter l’opération chirurgicale ?
• Comment va se passer le traitement orthopédique à l’hôpital ? A la maison ? Combien de temps va-t-il durer ?
• Quel type de suivi devra-t-on mettre en place après le traitement ? Pendant combien de temps ?
• Y a-t-il un risque de récidive ?
• Quel rôle vais-je jouer dans la mise en oeuvre de ce traitement ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Plus rarement, les symptômes de la luxation congénitale de hanche ne sont découverts que quand l'enfant commence à marcher. Dans ce cas, la malformation est révélée par une boiterie lorsque la maladie ne touche qu’un seul côté. Malheureusement, lorsque la maladie touche les deux hanches, il n’y a pas de boiterie après acquisition de la marche et la maladie peut être découverte encore plus tardivement.

Le retard à l’acquisition de la marche n’est aucunement un signe de luxation de hanche.

Le choix du traitement dépend :

• De l’âge de l’enfant au moment du diagnostic.
• Du type de l’instabilité découverte (tête du fémur luxée que l’on peut remettre en place -hanche luxée-réductible-, tête en place que l’on peut faire sortir de son logement (hanche luxable…).
• De l’évolution sous traitement (impossibilité de remettre la hanche en place par le traitement orthopédique, souffrance de la vascularisation de la tête du fémur, mauvais développement de la forme du bassin bien que la tête du fémur ait été remis en place…).

Les différents traitements

L’objectif des différents traitements est de remettre la tête fémorale dans le cotyle et de la recentrer (c’est le processus de réduction), d’éviter une récidive (la stabilisation), et bien sûr, de se prémunir de toute complication (boiterie, arthrose précoce de la hanche.) Les traitements sont de type orthopédique ou chirurgical.

• Les traitements orthopédiques

On commencera la thérapie par des traitements orthopédiques, qui bien souvent sont réalisés à la maison. Ils visent à stabiliser une hanche en place ou à réduire la hanche luxée. Ces traitements exigent différents dispositifs de mise en abduction des hanches. Il en existe plusieurs, dont les plus courants sont :

1. Le lange câlin: il s’agit d’un lange en coton, avec une épaisse couche de tissu placée entre les cuisses et 2 rabats qui viennent recouvrir ce coussin. Cette technique s’adresse aux imperfections échographiques de hanche associées à une anomalie de l’examen clinique (limitation d’abduction, hanche(s) luxable(s)). Ce traitement se fait à domicile.
2. Le lange câlin à deux personnes : le principe est le même que pour le lange câlin, mais cette technique s’adresse aux hanches luxées réductibles, donc particulièrement instables. Une personne tient les hanches en position de réduction, pendant qu’une seconde personne nettoie les fesses du bébé, remet en place la couche et le lange. Cette technique qui s’appelle également langeage à 4 mains nécessite une hospitalisation de quelques jours jusqu’à stabilisation de la hanche, contrôlée par échographie. Le nombre de changement de couche est limité à deux par jour. Après stabilisation, le traitement se poursuit alors à domicile selon le principe du lange câlin normal.
3. Les coussins d’abduction (coussin de Becker) : ils ressemblent à une sorte de culotte dont l’objectif est d’écarter les hanches et dont la fixation est assurée par des bretelles.
4. Le harnais de Pavlik : c’est un dispositif constitué de sangles qui maintiennent les genoux et les hanches en flexion, un peu comme un harnais de sécurité. Le but de ce système est toujours de positionner les cuisses de façon écartée, c'est-à-dire en abduction. C’est un traitement puissant capable de réduire une hanche luxée, sous certaines conditions.
5. Le plâtre dorso-pelvi-bi-pédieux : certaines hanches peuvent être remises en place manuellement chez des bébé trop grands pour bénéficier des premiers traitements orthopédiques. Le plâtre, qui est réalisé sous anesthésie générale, est alors une solution.

Enfin, quand le diagnostic est tardif, ou que les tentatives de réduction ont échoué, il est encore possible de recourir à la mise sous traction (technique de Somerville-Petit). Il s’agit d’une méthode de réduction progressive, de durée variable selon la difficulté du cas mais en général de 3 semaines, effectuée en milieu hospitalier suivie ensuite d’une période d’immobilisation dans un grand plâtre pour plusieurs semaines (3 mois en moyenne). En sortie de plâtre des attelles à hanches libres de Pierre-Petit sont utilisées pendant plusieurs mois.

Il faut avoir conscience que plus le traitement orthopédique est lourd, plus il y a un risque de perturber la circulation sanguine des hanches (malades ou saines) et de provoquer une ostéochondrite iatrogène, véritable effet secondaire du traitement. D’où un intérêt certain à faire un dépistage précoce pour recourir au traitement le plus simple.

Quelle que soit la méthode utilisée, le suivi du traitement de la luxation congénitale de hanche nécessite une surveillance régulière (par des échographies et/ou des radiographies) pour s’assurer de l'efficacité des dispositifs mis en place.

• Les traitements chirurgicaux

Les techniques chirurgicales sont envisagées quand les méthodes orthopédiques n’ont pas permis de remettre la tête du fémur à sa place, quand l’enfant est trop âgé pour que le traitement orthopédique soit tenté ou lorsque les composants osseux de la hanche ne se développent pas de façon satisfaisante.

Ces opérations peuvent viser à remettre en place la tête du fémur (réduction chirurgicale), à corriger des défauts osseux empêchant le développement harmonieux de la hanche (ostéotomie du bassin, ostéotomie du fémur). Ces opérations sont suivies du port d'un plâtre pendant plusieurs semaines, mais aussi souvent du port nocturne d’appareils de mise en abduction pendant plusieurs mois voire années. 

Ces interventions s’accompagnent très souvent de la mise en place de matériel d’ostéosynthèse, donc d’autres interventions ultérieures pour enlever ce matériel avant l’âge adulte.