Troubles du nerf ulnaire

Le nerf ulnaire, autrefois appelé nerf cubital, prend naissance dans le creux de l’aisselle et se prolonge dans le bras, l’avant-bras et jusqu’à la main. Il s’agit d’un nerf mixte, c’est à dire à la fois moteur et sensitif.

Sa composante motrice est responsable de :

• la flexion des 4ème et 5ème doigts (annulaire et auriculaire),
• la flexion et l’inclinaison ulnaire du poignet,
• l’écartement et le rapprochement des doigts.

Sa composante sensitive est responsable de la sensibilité cutanée du quatrième et du cinquième doigts, ainsi que de la moitié de la paume.

Les pathologies (ou troubles) du nerf ulnaire peuvent être dues à une section (secondaire à une plaie) ou une compression du nerf (on parle alors de syndrome canalaire).

Pourquoi demander un deuxième avis pour des troubles du nerf ulnaire ?

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre d’une paralysie du nerf ulnaire. Même si son diagnostic est sans équivoque grâce à un électromyogramme, la prise en charge est unique pour chaque patient. L’intervention chirurgicale diffère notamment selon la cause de la paralysie (si elle peut être identifiée) et la localisation de la lésion du nerf. Le risque de développer une algodystrophie suite à l’opération n’est pas exclu. De plus, il arrive que les symptômes persistent même après la chirurgie, surtout dans les cas de paralysies anciennes (c’est notamment le cas de fractures du coude survenues pendant l’enfance dont la paralysie du nerf ulnaire ne se révèle qu’à l’âge adulte). Il s’agit donc de prendre en charge le plus rapidement possible les pathologies du nerf ulnaire. Un deuxième avis est tout à fait indiqué car il permet d’apporter un éclairage supplémentaire au patient qui pourra prendre une part active dans la stratégie thérapeutique adaptée à sa situation.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• J’ai eu une fracture du coude. Est-elle à l’origine de ma pathologie ?
• Quelle est la technique chirurgicale la plus adaptée à ma situation ? En quoi consiste-elle ? Quels en sont les risques ? Vais-je avoir mal après l’opération ?
• Devrais-je faire une rééducation après mon opération ? Devrais-je porter une orthèse ?
• En combien de temps suis-je supposer retrouver toute ma motricité et ma sensibilité ?
• Que faire si les symptômes subsistent totalement ou partiellement ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un chirurgien de la main et des nerfs périphériques. Il est spécialiste des pathologies de l’appareil locomoteur (os, articulations, muscles, tendons, ligaments et nerfs). Il doit être spécialiste des membres supérieurs.

Les symptômes diffèrent en fonction de l’endroit de la lésion du nerf, de son origine et de sa gravité :

• absence de sensation totale ou partielle, engourdissement ou fourmillement dans les quatrième et cinquième doigts,
• flexion réduite des quatrième et cinquième doigts,
• perte des mouvements d’écartement et de rapprochement des doigts longs (c’est à dire autres que le pouce),
• mobilité et force de la main et du poignet réduites,
• présence d’une griffe cubitale, c’est-à-dire une déformation typique de la main en griffe,
• signe de Froment qui se manifeste par la difficulté à tenir une feuille de papier entre le pouce et l’index,
• amyotrophie, c’est-à-dire réduction du volume du muscle donnant lieu à une main plate appelée main de singe ou main Aran-Duchène.

On parle de paralysie haute lorsque le nerf est touché en dessous du pli du coude et de paralysie basse lorsqu’il est touché au niveau du poignet. 

Le diagnostic requiert :

• Un examen clinique. On évalue les symptômes en termes de motricité et de sensibilité.
• Une radiographie. On recherche une fracture (récente ou ancienne) ou une arthrose du coude et/ou plus rarement du poignet.
• Un électromyogramme. Cette technique d’exploration fonctionnelle permet d’identifier la localisation de la lésion et d’en apprécier la gravité. Elle consiste à mesurer la vitesse de conduction d’une stimulation électrique dans le nerf.
• Une échographie est proposée par certains mais le diagnostic ne doit pas reposer uniquement sur cet examen dont la fiabilité est discutée.

Les causes des pathologies du nerf ulnaire peuvent être :

• une plaie directe du nerf (le plus souvent par couteau ou par verre),
• une fracture ou une luxation du coude, plus rarement du poignet.

Cependant la cause n’est pas identifiée dans la majorité des cas : on parle alors de compression ou syndrome canalaire idiopathique du nerf ulnaire.

Exceptionnelle sous nos latitudes mais fréquente dans certains pays du sud (en Asie et en Afrique noire), la lèpre peut donner une paralysie du nerf ulnaire

Le traitement est lié à la cause de la lésion, à sa gravité et à la localisation de la lésion nerveuse. Dans les formes précoces, on peut immobiliser la main et/ou le coude grâce à un appareillage appelé attelle ou orthèse. C’est rarement efficace.

Si la paralysie résulte d’une fracture ou d’une luxation récente(s), une intervention chirurgicale doit être réalisée en urgence pour traiter la fracture ou la luxation et libérer le nerf de sa compression par la déformation ostéo-articulaire.

Si la paralysie résulte d’une plaie partielle ou d’une section complète du nerf ulnaire à la suite d’un traumatisme datant de quelques heures ou de quelques jours, la chirurgie consiste à réparer le nerf par une suture simple ou une greffe nerveuse (que l’on prend en général au niveau d’un nerf de la jambe).

Dans les autres cas, notamment idiopathiques, si l’on n’observe pas de récupération, différents types de chirurgie peuvent être proposés :

• une neurolyse simple, visant à supprimer ce qui comprime le nerf,
• une neurolyse associée à une transposition (déplacement du nerf en avant de l’épitrochlée).

Plus rarement :

• une neurolyse associée à une épitrochléectomie (on “rabote” l’épitrochlée, une saillie osseuse à l’extrémité de l’humérus), 
• un transfert nerveux, aussi appelé neurotisation si le délai est inférieur à 6 mois après la lésion, ou un transfert tendineux dans le cas contraire. Cela consiste à “relier” deux nerfs ou deux tendons.

L’intervention est généralement réalisée sous anesthésie loco-régionale, sous garrot pneumatique et en ambulatoire. Elle peut être suivie d’une rééducation avec un kinésithérapeute spécialisé, qui peut éventuellement prescrire le port d’une attelle ou orthèse. S’il s’agit d’une plaie du nerf, la récupération est généralement incomplète après suture ou greffe avec persistance de séquelles définitives. S’il s’agit d’un syndrome canalaire chronique, la récupération peut prendre plusieurs mois voire un an, elle est complète lorsque les symptômes sont purement sensitifs, incomplète lorsqu’une paralysie est déjà présente avant l’opération.

La prise en charge dépend de :

• l’âge du patient (plus le patient est âgé, moins la récupération sera bonne),
• son état de santé général (le diabète, les antécédents de chimiothérapie ou dé radiothérapie, etc. aggravent le pronostic),
• la cause de la paralysie (une section est plus grave qu’une compression),
• symptômes ressentis,
• l’évolution des symptômes,
• la zone touchée (plus la lésion est proche de l’épaule et plus le pronostic est réservé),
• la nature de la lésion du nerf (section ou compression).