Rupture du ligament croisé antérieur chez l'adulte

Le genou est une articulation complexe et très sollicitée: quand vous marchez elle supporte 4 fois votre poids et 10 fois lorsque vous courez . Elle est maintenue par 4 ligaments principaux qui relient le fémur au tibia. Il y a deux ligaments collatéraux (interne et externe) et deux ligaments croisés (antérieur et postérieur). Chacun d’entre eux joue un rôle dans la stabilité du genou.

 Le ligament croisé antérieur (LCA) est un ligament d’environ 3 cm de long et 7 à 10 millimètres de diamètre, qui empêche le tibia de filer vers l’avant, par rapport au fémur (tiroir antérieur ou laxité antérieure). Il est composé de deux faisceaux qui assurent la stabilité soit en flexion soit en extension.  Il se rompt en général lorsque le genou subit une violente torsion, lors d’une mauvaise réception de saut, ou une hyper extension. Cela arrive le plus souvent lorsqu’on pratique un sport dit « de pivot », le football, le basket, le ski ou autre…

Le plus souvent il s’agit d’une rupture complète, mais parfois elle peut aussi être seulement partielle (un seul faisceau).

Comme le ligament croisé antérieur ne cicatrise pas spontanément, cette rupture peut entraîner une instabilité au niveau du genou.

Enfin, comme elle survient généralement à la suite d’un traumatisme violent, il faut également vérifier qu’il n’y a pas d’autres lésions associées (sur les ligaments latéraux ou les ménisques par exemple).

Pourquoi demander un deuxième avis pour une rupture du ligament croisé antérieur chez l'adulte ?

Le traitement de la rupture du ligament croisé antérieur s’inscrit dans une démarche personnalisée. De nombreux facteurs entrent en ligne de compte, lorsqu’il s’agit de décider de l’opportunité d’une opération chirurgicale. Plusieurs questions peuvent se poser. Si le patient est un enfant, faut-il attendre qu’il ait fini sa croissance ? S’il est plus âgé, combien de temps durera le processus de cicatrisation ? Quels sont les bénéfices de tel ou tel traitement ? Une rupture du ligament croisé antérieur pouvant entraîner une sérieuse instabilité au niveau du genou, voire de l’arthrose, le choix du traitement n’est donc pas anodin. Dans ce contexte, un deuxième avis peut apporter un éclairage supplémentaire. Mieux informé, le patient sera plus à même d’évaluer le rapport bénéfices/inconvénients de chaque option proposée et ainsi de prendre part à l’élaboration d’une stratégie thérapeutique adaptée à sa situation.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une rupture du ligament croisé antérieur chez l'adulte ?

• Dois-je me faire opérer ?
• En quoi consiste l’opération ?
• Quel est le ligament que l’on va utiliser pour l’autogreffe ?
• Vais-je retrouver la stabilité de mon genou et au bout de combien de temps ?
• On me propose de la rééducation mais pas d’opération chirurgicale, en quoi est-ce mieux dans mon cas ?
• En quoi consistent les séances de rééducation ? Combien de temps vont-elles durer ?
• Pourrai-je pratiquer à nouveau du sport ? Tous les sports ? Même de façon intensive ?
• Suis-je susceptible de faire de l’arthrose à l’avenir ?
• Suis-je menacé(e) de lésions méniscales ou cartilagineuses ? Comment les traiter ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un chirurgien orthopédique, spécialisé dans les opérations du genou.

Au moment de l’accident, un craquement, parfois associé à une sensation de déboîtement, suivi d’une douleur aiguë surviennent. Le genou se met à gonfler dans les heures qui suivent le traumatisme mais ce gonflement n’est pas nécessairement important. Le patient peut également ressentir une certaine instabilité en voulant se mettre debout.

Il existe des formes plus insidieuses de rupture du ligament croisé antérieur, il peut se produire une rupture en deux temps voire des microtraumatismes itératifs qui finissent par rompre le ligament.

Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur se fait essentiellement à l’examen clinique. Celui-ci repose notamment sur un interrogatoire au cours duquel le médecin demande au patient de décrire les circonstances de son accident. Le médecin complète son examen clinique en proposant deux tests au patient : le test du tiroir antérieur (manœuvre de Lachman), et le test du ressaut rotatoire. Une manœuvre de Lachman positive par rapport au côté opposé signe avec certitude une rupture du ligament croisé antérieur. La positivité du test rotatoire est plus tardive et témoigne déjà d’une distension des formations latérales ( ligaments , capsule…)

Parfois le genou est trop douloureux pour être examiné correctement. Il faut dans ce cas réitérer l’examen deux à trois semaines plus tard après avoir mis le genou au repos dans une attelle.

Les radiographies du genou de face et de profil ont pour but d’éliminer une fracture, en particulier des épines tibiales (insertion du ligament croisé antérieur) Elle peut aussi orienter vers d’autres diagnostics.

L'IRM est surtout demandée pour mettre en évidence une atteinte des ménisques. Ce point est très important car en cas d’atteinte des ménisques (qui arrive tôt ou tard en cas de rupture du ligament croisé antérieur, les chances de survenue d’une arthrose précoce sont beaucoup plus grandes) l’IRM permet aussi de confirmer le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur (elle peut cependant parfois être prise en défaut dans des circonstances particulières) et de mettre en évidence d’autres lésions ligamentaire.

Certains chirurgiens demandent des radiographies en contrainte (TELOS) pour quantifier l’instabilité.

Le choix du traitement d'une rupture du ligament croisé antérieur chez l'adulte dépend :

• De l’âge du patient
• De sa motivation
• Du type de rupture observée (totale ou partielle)
• Des intentions du patient en matière de pratique sportive
• De l’état du ménisque, du cartilage et des autres ligaments
• De l’état de santé général du patient (notamment de sa musculature)
• De l’état du genou du patient avant son accident.

Toutes les ruptures du ligament croisé antérieur ne nécessitent pas forcément une intervention chirurgicale et de toute façon, hormis quelques circonstances rares (patient dont le sport de haut niveau est le métier), celle-ci n’est jamais envisagée en urgence.

Dans un premier temps, il faut attendre que le genou dégonfle avant d'envisager une éventuelle intervention chirurgicale. Juste après l’accident, le médecin propose donc des antalgiques pour diminuer la douleur, un traitement par le froid (cryothérapie) et le port d’une attelle pendant 10 à 15 jours. S’il n’y a pas d’autres lésions ligamentaires il est possible d’appuyer complètement sur le genou et de débuter très rapidement la rééducation. L’objectif est d’obtenir un genou froid et fonctionnel.

La tendance actuelle est d’élargir les indications opératoires: avant un traitement chirurgical était surtout  proposé surtout aux patients jeunes, et/ou aux patients sportifs de pivot et/ou en cas de lésions méniscales associées. La connaissance de l’histoire naturelle des genoux ayant une rupture du ligament croisé antérieur non opéré nous a montré une évolution beaucoup plus précoce vers l’arthrose.

Dans le cas de l’enfant (n’ayant pas fini sa croissance ) il existe deux indications formelles: La présence d’une lésion méniscale associée à la rupture du ligament croisé antérieur  et la présence d’une instabilité.

L’intervention consiste à remplacer le ligament croisé antérieur par une greffe de tendon (c’est le principe de la ligamentoplastie). L’intervention est réalisée sous arthroscopie, une technique peu agressive lors de laquelle une caméra est introduite dans le genou pour guider le médecin. C’est l’un des tendons du patient lui-même qui est utilisé pour réaliser la greffe. On parle alors de greffe autologue. Selon les cas et les habitudes du chirurgien, plusieurs types de tendons peuvent-être prélevés chez le patient : le tendon rotulien (intervention de Kenneth Jones), ou les tendons ischio-jambiers (DIDT) situés derrière la cuisse (encore appelés tendons de la patte d’oie).

Il existe d’autres techniques moins répandues. Les résultats fonctionnels sont sensiblement équivalents.

Dans certains cas bien précis ( le test du ressaut rotatoire positif de manière importante) le chirurgien peut vous proposer des gestes complémentaires.

Il peut arriver aussi que le traitement ne nécessite pas de chirurgie, par exemple pour les patients de plus de 50/60 ans. Un suivi kinésithérapique est dans ce cas très utile. Cette prise en charge non chirurgicale n’empêche pas secondairement d’envisager une opération si le patient conserve une instabilité gênante. Ce type d’opération se fait habituellement en ambulatoire: le patient rentre le matin à l'hôpital et retourne chez lui le soir. Il porte généralement une attelle antalgiques pour quelques jours à visée antalgique ( bien que cette intervention soit réputée peu douloureuse). Il peut marcher en appuis complet entre deux cannes pendant 6 semaines. La rééducation peut commencer le lendemain de l’intervention. Cette rééducation consiste à retrouver une mobilité correcte, en un renforcement musculaire, et en un contrôle de son genou (proprioception) une grande partie de cette rééducation peut être faite par le patient lui même sous contrôle du kinésithérapeute (autorééducation). Une activité physique prudente peut être reprise à 4 mois, et sans restriction à 10 mois /1 an. 

Les résultats de la chirurgie sont habituellement bons permettant au patient de retrouver un genou stable fonctionnel pour la vie courante et la vie sportive. Les sports de loisir sont habituellement repris au même niveau. Pour les sports de compétition, il arrive que le niveau sportif soit inférieur ou que le patient soit amené à changer de sport au profit d’un sport moins contraignant.