Genu varum chez l'enfant

Le genu varum est une déviation du genou qui se traduit par une déformation arquée du membre inférieur. En position debout, le ou les deux membres inférieurs sont en forme de C : les chevilles sont rapprochées et les genoux sont à l’inverse écartés vers l’extérieur. Le genu varum est pour cela couramment appelé « jambes arquées » (ce que certains appellent des jambes de cow-boy).

Trois situations sont à distinguer :

• le genu varum physiologique (asymptomatique et disparaissant spontanément généralement au cours de la première année),
• le genu varum idiopathique,
• et le genu varum pathologique.

Il est en effet normal de présenter un genu varum symétrique (présent au niveau des deux jambes) à la naissance, associé à une torsion de la jambe qui met le pied vers l’intérieur qui peut persister jusqu’à 2 ans mais disparaît habituellement avant un an. Il peut être expliqué par la position in utero de l’enfant pendant la grossesse (jambes croisées) mais peut également se développer dans les deux premières années de vie par des positions répétées de l’enfant : assis avec les jambes repliées pieds sous les fesses ou couchées sur le ventre par exemple.

Le genu varum idiopathique est une déformation plus importante, accompagnée d’une torsion interne du tibia et qui se voit souvent chez les enfants d'origine africaine. Habituellement, cette déformation se corrige progressivement avant l’âge de 3 ans.

Le genu varum est donc pathologique lorsqu’il se poursuit après 2 ans. Une asymétrie (un seul membre touché) ou un angle de déformation particulièrement sévère sont également associés à une forme pathologique.

Pourquoi demander un deuxième avis pour le genu varum chez l'enfant ?

Un deuxième avis pour un genu varum est particulèrement indiqué en cas de persistance du genu varum après 2 ans, de déformation majeure ou asymétrique mais aussi dans un contexte de déformation familiale ou d'enfant d'origine africaine.Un deuxième avis peut également être utile si l'enfant présente une pathologie rare, un handicap moteur associé ou des douleurs. Enfin, un deuxième avis peut permettre de confirmer la nécessité d'une opération avant de l'entreprendre.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Est-il possible que le genu varum de mon enfant se corrige spontanément ?
• Est-il utile de prescrire des chaussures orthopédiques ou des semelles ?
• Est-il possible d’éviter l’intervention chirurgicale ?
• Quelles sont les complications éventuelles d’une intervention ? Peut-il exister des séquelles ?
• Est-il possible d’envisager un retour dans l’axe normal après l’intervention ?
• Existe-t-il des contre-indications à certains sports ? Quels sont les sports à favoriser ?
• Est-il possible que la déformation de mon enfant devienne douloureuse ?
• Quelle est la cause de cette déformation dans le cas de mon enfant ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le spécialiste du genu varum est un orthopédiste ou chirurgien orthopédique pédiatrique. Un endocrinologue peut également permettre le suivi d’une cause carentielle pour rachitisme d’un genu varum.

Un genu varum physiologique (forme de l’enfant entre 0 et 2 ans) est asymptomatique.

Le genu varum idiopathique se voit souvent dans un contexte de déformation héréditaire, plus souvent chez des enfants d'origine africaine. La déformation est harmonieuse et atteint à la fois le fémur et le tibia. Elle peut entraîner une démarche dandinante sans que l’on puisse parler de véritable boiterie.

Le genu varum pathologique présente quant à lui les symptômes suivants : asymétrie, déformation sévère, ou une persistance après l’âge de 3 ans qui pourra en revanche se manifester par une boiterie indolore. Il n’y a pas de douleur habituellement lors de cette déformation chez l’enfant.

L’examen clinique est la clé du diagnostic du genu varum et la radiographie n’est pas nécessaire si la déformation se corrige spontanément.

On peut mesurer cliniquement la déformation par la mesure de l’espace intercondylien qui sépare les deux genoux, de préférence en position couchée. On considère qu’une distance inférieure à 3 cm est physiologique. On peut aussi évaluer la déformation clinique par l’angle fémoro tibial (entre l’os de la cuisse : le fémur et l’os de la jambe : le tibia). On considère que la déformation est sévère au-delà de 10°.

Dans certains cas, on demandera une radiographie des membres inférieurs en entier appelée gonométrie. Cette radiographie permet d’une part de rechercher une cause à la déformation (genu varum pathologique), de mesurer la déformation et de suivre son évolution sur des clichés faits à 6 mois d’intervalle. La déviation du membre inférieur se mesure par l’angle entre l’axe de l’os de la cuisse ou fémur (centre de la tête fémorale et milieu du genou) et l’axe de l’os de la jambe : le tibia (mesuré entre le milieu du genou et le milieu de l’articulation de la cheville).

En cas de genu varum pathologique, 4 diagnostics sont à rechercher :

• le rachitisme dont il existe deux formes : le rachitisme carentiel et le rachitisme familial vitamino résistant. Un aspect spécifique d’élargissement des os au niveau des zones de croissance est recherché à la radiographie. Le rachitisme carentiel provient d’une carence en vitamines D (rare en France mais fréquent en Afrique par exemple). Les rachitismes familiaux vitamino résistants sont d’origine génétique héréditaire. La biologie sanguine montrera une Vitamine D basse, une hypocalcémie (calcium bas) et la PTH (ou parathormone) haute. Il peut conduire à une petite taille à l'âge adulte ainsi qu’à des déformations importantes du squelette.
• La maladie de Blount : il s’agit d’un défaut de croissance (le plus souvent bilatéral) de la partie interne du tibia supérieur. Elle est favorisée par l’obésité, une acquisition précoce de la marche et se voit plus souvent chez les enfants d’origine africaine. D’autres facteurs encore inconnus, souvent familiaux seraient également en cause. Une explication de cette maladie serait qu’une surcharge de poids au niveau du genou bloquerait la croissance du tibia et entraînerait une déformation en varum. Elle peut provoquer à long terme des déformations majeures, difficiles à corriger même chirurgicalement et de l’arthrose à l’âge adulte. Il est important quand un genu varum idiopathique persiste après l’âge de 3 ans de demander des radiographies pour ne pas laisser évoluer une maladie de Blount qui peut nécessiter une opération précoce avant l’âge de 4 ou 5 ans.
• La dysplasie focale fibrocartilagineuse du tibia : il s’agit d’une déformation unilatérale du tibia dans l’enfance. La radiographie permettra de faire le diagnostic avec des aspects caractéristiques de lésion osseuse située au niveau de la face interne du tibia. La résolution est généralement spontanée mais elle peut se compliquer dans certains cas d’un défaut de croissance et donc d’une inégalité des tibias à l'âge adulte.
• L’achondroplasie : forme la plus fréquente de nanisme. Des anomalies caractéristiques seront visibles à la radiographie.
• D’autres déformations pathologiques en genu varum peuvent se voir après fusion de la partie interne du cartilage de croissance du bas du fémur ou du haut du tibia dans les suites d’une fracture ou d’une infection osseuse.

Aucun traitement n’est nécessaire dans le cadre d’un genu varum physiologique entre 0 et 2 ans.

La dysplasie focale fibrocartilagineuse n’a également souvent pas de traitement particulier puisqu’elle se résout spontanément dans la majorité des cas. Le port de semelles ou de chaussures orthopédiques n’a pas d’utilité reconnue.

Il faut encourager la prise en charge spécifique diététique d’un enfant en surpoids (aggravant la déformation). Un traitement par vitamine D est nécessaire dans le cas d’un rachitisme de cause carentielle. Il permet de corriger progressivement la déformation. Le rachitisme vitamino résistant doit être suivi en endocrinologie pédiatrique, le traitement médical adapté pouvant amener la résolution des déformations (mais pas toujours et des opérations sont alors nécessaires).

Enfin, un traitement chirurgical peut-être proposé dans certains genu varum pathologiques : il s’agit le plus souvent d’une ostéotomie tibiale consistant à remettre le tibia dans son axe notamment dans le cas de la maladie de Blount.

Un blocage de la croissance de la partie externe de l’os déformé ou épiphysiodèse contrôlée peut également être envisagée dans des formes peu sévères du préadolescent. Elle est pratiquée généralement après 11 ans d’âge osseux pour les filles et 13 ans pour les garçons. Elle consiste à bloquer l’aggravation de la déviation axiale en freinant de façon asymétrique le fonctionnement du cartilage de croissance ce qui aboutit à terme à une correction de la déformation. Cette opération, simple, peut s’effectuer par la pose sur la partie externe du cartilage de croissance de l’os déformé d’agrafes ou de plaque en 8 au cours d’une courte hospitalisation.