Lésion méniscale

Les ménisques sont des fibrocartilages (type spécifique de cartilage se trouvant notamment au niveau du genou) en forme de croissant, situés entre le fémur (l’os de la cuisse) et le tibia (l’os de la jambe). Ils sont attachés au tibia en arrière et en avant par les ligaments et sur leurs côtés à la capsule articulaire. Ils jouent un rôle d’amortisseur, en absorbant les chocs et de stabilisateurs. Ils facilitent également le glissement entre fémur et tibia. chaque genou possède deux ménisques : l’un externe, l’autre interne.

L’atteinte du ménisque est l'une des lésions les plus fréquentes du genou. 

Le ménisque interne est plus souvent lésé que le ménisque externe. 

On distingue les lésions dues à un traumatisme, de celles causées par une dégénérescence(usure).

Les lésions traumatiques font généralement suite à un accident. Elles affectent des sujets plutôt jeunes ou sportifs. Elles peuvent être liées à un mouvement banal, comme le simple fait de se relever brutalement d'une position accroupie par exemple. Ce type de lésion peut aussi être provoqué par un mouvement de torsion du genou, comme cela arrive lorsqu’on pratique un sport comme le ski, le football ou le tennis. 

Elles sont parfois associées à une rupture du ligament croisé antérieur : soit contemporaines de l’accident, soit survenant secondairement après la rupture du ligament croisé antérieur. Elles peuvent survenir également par des micro-traumatismes répétés, sans que le patient se souvienne d’un traumatisme.

Les lésions dégénératives du ménisque s’observent chez des patients plus âgés (classiquement après cinquante ans). Il s'agit d’une usure naturelle du ménisque qui apparaît sous l’effet du vieillissement tissulaire. En effet, tout au long de la vie, les ménisques subissent des microtraumatismes répétés, responsables de cette usure progressive. Ces lésions méniscales dégénératives apparaissent d’abord sous forme d’une simple modification de la qualité du tissu méniscal ; à un stade supplémentaire une fissure méniscale apparaît. Les lésions méniscales dégénératives sont maintenant considérées comme un stade précoce d’arthrose, c’est-à-dire d’usure cartilagineuse. Ils entrent dans le cadre d’une maladie globale du genou (ménisque, cartilage…) il faut savoir qu’à partir de 50 ans la moitié des patients présentent des lésions cartilagineuses, mais dans la grande majorité des cas ces lésions sont asymptomatiques.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une lésion méniscale ?

La décision d’opérer un lésion méniscale peut être lourde de conséquences et doit être mûrement réfléchie. La conservation du ménisque,autant que possible, est la règle. C’est tout l'intérêt d’un deuxième avis lorsque l’on vous propose une intervention: il n’y aucune urgence à opérer (en dehors du genou bloqué par anse de seau, cf infra) ce deuxième avis permettra d’éclairer le patient sur sa situation, et d’expliquer les choix possibles du chirurgien. 

L’indication opératoire dépend de nombreux facteurs, comme le déficit fonctionnel du patient, l’importance de sa douleur, la répétition des blocages, le mode de vie du patient, le type d’activité sportive, l’existence de lésions associées en particulier ligamentaires etc.  

Comme indiqué plus haut, la règle est à la conservation du ménisque. L’ablation du ménisque (méniscectomie), qu’elle survienne chez le patient jeune ou le sujet plus âgé expose au risque d’usure cartilagineuse (arthrose) plus précoce que la population générale.

Ainsi chez le sujet jeune on s’efforce de réparer le ménisque (suture) et chez le sujet âgé de garder le ménisque même abimé et de traiter médicalement: un ménisque, même abimé, protège le cartilage.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Dois-je me faire opérer ?
• Est-ce douloureux ?
• En quoi consiste le traitement médical ? Quel résultat puis-je espérer ?
• En quoi consiste l’opération ? Quels sont les avantages et les inconvénients de chaque technique ?
• Se peut-il que les sutures cassent plus tard ?
• Vais-je devoir faire de la rééducation ? Combien de temps ?
• Au bout de combien de jours vais-je retrouver la mobilité de mon genou ?
• Pourrais-je refaire du sport ?
• Est-ce que je risque de développer de l’arthrose du genou plus tard ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les lésions méniscales sont prises en charge par un chirurgien orthopédiste. Il est souhaitable que ce dernier soit spécialisé en chirurgie du genou.

La lésion méniscale se traduit par des symptômes très variables, qui vont de l'absence de signes, à des douleurs persistantes ou à un gonflement du genou. Parfois, le patient a la sensation que son articulation « accroche », ou craque. Enfin, il arrive que le genou se bloque de façon brutale. Il devient alors impossible d’étendre le genou. C’est l’un des symptômes caractéristiques de la lésion dite en « en anse de seau » (lorsqu’un fragment méniscal ne reste attaché au ménisque que par ses deux extrémités). Ces manifestations peuvent se révéler très gênantes dans la vie quotidienne. D’une façon schématique, les lésions traumatiques s’expriment plutôt par des symptômes mécaniques : blocages, claquement, voire instabilité. Les lésions méniscales dégénératives sont soit asymptomatiques (plus de 20 % des patients de la soixantaine sont porteurs d’une fissure méniscale asymptomatique) soit douloureuses.

Le diagnostic de lésion méniscale se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque de la maladie.

Les personnes qui présentent des jambes arquées (genu varum) ou des jambes en X (genu valgum), celles qui souffrent d’arthrose du genou ou qui travaillent fréquemment en position accroupie, ou encore les sportifs, sont davantage exposés à ce type de pathologie.

Des examens d’imagerie médicale sont indispensables :

• Des radios standard (clichés de face en charge, en schuss (genoux fléchis), de profil et fémoro patellaire à 30°) pour éliminer une autre pathologie et apprécier l’épaisseur du cartilage.
• Une IRM est l’examen de référence pour analyser les ménisques.

Etant donné la fréquence des lésions asymptomatiques, il faut toujours confronter les données de l’IRM avec les symptômes pour attribuer ou non au ménisque la responsabilité des dits symptômes.

L’arthroscanner est un examen de seconde intention, prescrit dans des conditions particulières, en particulier quand l’IRM n’est pas disponible, ou en cas de contre indication à l’IRM.

Le choix du traitement d'une lésion méniscale dépend :

• Du type de lésion du ménisque (traumatique ou dégénérative)
• De l’ampleur de la lésion
• De la gêne fonctionnelle ressentie par le patient
• De l’intensité de sa douleur
• De l’existence éventuelle d’une autre atteinte du genou (en particulier le ligament croisé antérieur, ou l’arthrose du genou)
• De l’âge du patient
• De son état de santé général
• De ses antécédents médicaux et familiaux.

 
Le principe général est celui de la préservation méniscale, qui passe par l’abstention de tout geste chirurgical, la réparation ou suture méniscale, ou la méniscectomie (ablation du ménisque) la plus partielle possible.

Le traitement médical est le traitement privilégié en cas de lésions méniscales dégénératives. C’est également ce que préconise le médecin s’il n’existe pas de symptômes importants ou si la gêne dans la vie quotidienne n’est pas trop handicapante. Ce traitement repose sur l’administration de paracétamol, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, kétoprofène). Parfois, une immobilisation avec une attelle du genou, suivie de séances de rééducation, est également conseillée. Le port de semelles peut également améliorer la symptomatologie.

Le traitement chirurgical consiste en:

• une méniscectomie partielle (c’est-à-dire une ablation de la partie lésée du ménisque). Le geste consiste à enlever uniquement la zone malade. Le chirurgien laisse en place le plus de ménisque possible (les parties saines). L'ablation complète (méniscectomie totale), n’est plus pratiquée aujourd’hui car elle entraîne la survenue d'une arthrose du genou. L’intervention se déroule sous arthroscopie. C’est une intervention qui demande une anesthésie générale ou loco-régionale (rachianesthésie) . On réalise deux petites incisions, par lesquelles le chirurgien introduit un tube optique muni d’une caméra et des instruments miniaturisés. Il peut ainsi réparer ou couper les zones abîmées du ménisque. C’est une technique qui a l’avantage d’être peu invasive, avec des suites postopératoires plus courtes et plus simples qu’avec la chirurgie classique. Certaines lésions méniscales, comme les déchirures en anse de seau, sont considérées comme des urgences chirurgicales relatives, car elle peuvent bloquer le genou à tout moment.
• Lorsque les déchirures sont récentes, situées dans des zones qui cicatrisent facilement, chez des personnes jeunes, le chirurgien peut aussi réaliser ce qu’on appelle une suture ou réparation méniscale. Autrement dit, les lésions méniscales peuvent être suturées. Aucune partie du ménisque n’est retirée. La suture est réalisée à l’aide de fils ou d’implants de fixation. La suture est préconisée chaque fois que possible dans les lésions traumatiques. Elle trouve en particulier tout son intérêt dans les lésions méniscales associées à une rupture du ligament croisé antérieur, ou chez les enfants. Cela peut leur éviter une arthrose précoce. Dans de bonnes indications, le taux d’échec de la suture est faible et le résultat sur la fonction et sur la protection du cartilage bien supérieur à celui de la méniscectomie. Il est donc logique dans ces cas de prendre le risque d’un échec, l’échec conduisant à une méniscectomie ultérieure. Cette intervention se fait également sous arthroscopie.   

Ces deux interventions se font en chirurgie ambulatoire (vous rentrez le matin et vous sortez le soir même).

La rééducation par kinésithérapie n’est pas systématique, mais elle se révèle parfois nécessaire. Elle débute quelques jours après l’opération. Les séances permettent de récupérer progressivement les mouvements d’extension et de flexion du genou. La suture ou réparation méniscale impose une reprise d’activité sportive très progressive pour permettre au processus de cicatrisation de s’effectuer correctement , et pour certains chirurgiens le port de béquille pour 6 semaines avec une limitation de flexion du genou ( pas au delà de 90°).