Séquelles AVC

L’AVC survient généralement chez les personnes âgées (> 70 ans), en rapport avec la présence de facteurs de risque vasculaire (en particulier l’hypertension artérielle), mais tous les âges de la vie peuvent être concernés.

Après un AVC, ou accident vasculaire cérébral, le risque de décès et/ou de développer des séquelles est important.

Actuellement, l’AVC constitue le premier handicap acquis de l’adulte (séquelles neurologiques, comme l’hémiplégie), la deuxième cause de démence (démence vasculaire, ou troubles neurocognitifs majeurs post-AVC) dans le monde, la deuxième cause de mortalité (avec 20 % des personnes qui décèdent dans l'année suivant l'AVC) et une cause majeure de dépression (estimée à 40 %).

Les conséquences d’un AVC à la phase aiguë sont en rapport avec :

• l’AVC lui-même (fonction du type, de sa taille et de sa localisation),
• des complications cardiaques parfois associées (certaines régions cérébrales lésées lors de l’AVC peuvent être à l’origine de troubles du rythme cardiaque, voire d’un arrêt cardiaque),
• des infections (en particulier infection pulmonaire, généralement en rapport avec des troubles de la déglutition secondaires à l’AVC),
• des maladies veineuses thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire) en rapport avec l’alitement prolongé, l’hémiplégie,
• des saignements digestifs en rapport avec un ulcère digestif dit « de stress ».
  

Certaines mesures générales sont donc systématiquement mises en œuvre à la phase aiguë d’un AVC afin de ne pas voir s’aggraver les lésions vasculaires cérébrales et apparaître ces complications médicales, qui pourraient aggraver le pronostic vital et fonctionnel.

A distance de la phase aiguë, les séquelles neurologiques liées à l’AVC vont être essentiellement dépendants de la localisation de l’AVC et de son étendue. Une prise en charge thérapeutique rapide est primordiale dans ce contexte, pour limiter l’étendue de la zone cérébrale lésée, et un traitement de prévention secondaire est également primordial à instaurer, afin d’éviter les récidives.

Pourquoi demander un deuxième avis pour les séquelles AVC ?

En cas de séquelles liées à un AVC, un deuxième avis permet en fonction du type de séquelles neurologiques présenté par le patient, de le réorienter vers le spécialiste en charge de ce (ou ces) problème(s), et donc d’optimiser la récupération clinique.
Parfois, les troubles du patient sont subtils (en particulier les troubles cognitifs sont parfois très légers, mais à l’origine de véritables difficultés, dans la vie privée ou professionnelle). Un deuxième avis peut permettre, en fonction des plaintes du patient et du bilan complémentaire à disposition, de réorienter le patient pour une prise en charge adaptée.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Comment prendre en charge les séquelles motrices ? Les autres séquelles ?
• Quel est le risque de complications après un AVC ?
• Comment gérer la perte d’autonomie liée aux séquelles d’un AVC ?
• Existe-il des maisons de réadaptation après ce type d’accident ?
• Est-il possible de retrouver la maîtrise de la parole ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Généralement, le neurologue est en première ligne dans le cadre d’une consultation de suivi post-AVC, mais d’autres spécialistes peuvent et doivent être sollicités :

• un orthophoniste pour les problèmes d’élocution,
• un médecin rééducateur pour les séquelles motrices (déficit moteur),
• un chirurgien orthopédique pour les déficits moteurs spastiques,
• un urologue pour les problèmes vésicosphinctériens,
• un sexologue pour les troubles sexuels...

Les séquelles possibles d’un AVC sont :

• un déficit moteur, généralement une hémiparésie, c’est-à-dire une paralysie d’un hémicorps (ou une hémiplégie si le déficit est complet). Ce déficit moteur, flasque initialement, peut secondairement se transformer en une paralysie dite spastique, c’est-à-dire une raideur, parfois douloureuse,
• des troubles sensitifs (hypoesthésie, voire anesthésie complète d’un membre ou d’un hémicorps), parfois douloureux (on parle de douleurs neuropathiques post-AVC),
• des troubles du langage (ou aphasie), intéressant généralement à la fois l’expression (manque du mot, paraphasies) et la compréhension (on parle alors d’aphasie globale),
• des troubles de l’humeur, en particulier une dépression qui peut être : d’apparition précoce, en rapport avec la lésion cérébrale (appelée dépression organique),
  d’apparition plus tardive, en rapport avec l’état physique du patient (appelée dépression réactionnelle),
• des troubles vésico-sphinctériens,
• des troubles sexuels,
• une fatigue chronique,
• des troubles cognitifs (au mieux des troubles de la concentration et de l’attention (on parle de syndrome dysexécutif d’origine vasculaire), au pire une démence vasculaire),
• une épilepsie, dite vasculaire, en lien avec la cicatrice de l’AVC.
  

Lorsque les séquelles sont importantes, le patient présente une perte d’autonomie (ou une dépendance), dont la prise en charge est coûteuse et complexe. Les deux facteurs principaux de dépendance sont la présence d’un déficit moteur (hémiplégie) et la présence de troubles cognitifs.

Le diagnostic de séquelles d’AVC est généralement réalisé lors d’une consultation hospitalière systématique, réalisé par un neurologique à distance de l’AVC (entre 3 et 6 mois selon les centres), appelée consultation post-AVC.
Ces séquelles sont évolutives, c’est-à-dire que les troubles neurologiques peuvent fluctuer dans les mois suivant l’AVC, mais vont généralement s’améliorer progressivement au fil du temps. Il est communément admis que les séquelles neurologiques sont définitives 2 ans après l’AVC (c’est-à-dire que les fonctions neurologiques qui n’ont pas récupérées au bout de 2 ans ne récupéreront plus).

Plusieurs scores et échelles sont réalisés durant la consultation du patient, au mieux accompagné d’un informant fiable.
L’échelle de dépendance la plus communément utilisée est le score de Rankin modifié (ou « modified Rankin Score », mRS), qui mesure le degré de handicap consécutif à l’AVC.

La prise en charge des séquelles d’AVC est très importante à réaliser, mais relativement hétérogène (devant la multitude des symptômes possibles relatés par le patient) et donc complexe.

Le neurologue, généralement en première ligne pour évaluer les plaintes du patient lors de la consultation post-AVC, et qui va prendre en charge les pathologies neurologiques « pures » telles l’épilepsie post-AVC, les douleurs neuropathiques post-AVC, les troubles cognitifs post-AVC, ne doit pas hésiter à solliciter les collègues des autres spécialités devant certains symptômes pouvant être en dehors de ses compétences médicales :

• un déficit moteur spastique peut bénéficier d’une prise en charge rééducative spécifique, par les médecins « MPR » (médecine physique et de réadaptation), avec en particulier l’injection de toxine botulique et/ou d’une chirurgie,
• les troubles du langage (ou aphasie) doivent bénéficier d’une prise en charge et d’une rééducation orthophonique,
• les troubles de l’humeur, généralement traités par antidépresseur, peuvent dans certains cas bénéficier d’une prise en charge spécialisée par un psychologue et/ou un psychiatre,
• les troubles vésicosphinctériens doivent bénéficier, s’ils persistent après la phase aiguë, d’un bilan urodynamique complet et d’une consultation spécialisée compte tenu, outre des traitements médicamenteux conventionnels, de l’émergence de nouveaux traitements (rééducation périnéale, thérapie comportementale, neurostimulation percutanée du nerf tibial, injection intra-détrusorienne de toxine botulique, neuromodulation des racines sacrées, …).
• Les troubles sexuels (troubles de l’érection chez l’homme, dyspareunie chez la femme), qui ne sont très souvent pas avoués par le patient, et parfois négligés par le neurologue (qui n’ose pas aborder le sujet), et qui peuvent cependant bénéficier d’une prise en charge sexologique (du couple), avec une efficacité démontrée.