Hypotension intracrânienne

L'hypotension intracrânienne est un état dans lequel la pression à l'intérieur du crâne est anormalement basse. Cela est dû à une fuite spontanée ou post-traumatique du liquide céphalo-rachidien (LCR) qui entoure le cerveau et la moëlle épinière.

L’hypotension intracrânienne peut avoir lieu dans un contexte de ponction lombaire (syndrome post PL), dans ce cas la cause est évidente.

Dans les cas d’hypotension dite spontanée, l’origine de la fuite de LCR est parfois plus difficile à retrouver. Il peut s’agir d’une brèche dans l’enveloppe des méninges secondaire à la présence d’un petit bec osseux au niveau la colonne vertébrale ou bien à la rupture d’un diverticule, petite poche de LCR développée autour des racines nerveuses. 

Les symptômes peuvent parfois débuter brutalement après un faux mouvement ou lors d’une activité sportive.

Récemment il a été décrit des fuites spontanées de LCR dans les veines qui circulent autour de la moëlle épinière.

Pourquoi demander un deuxième avis pour l'hypotension intracrânienne ?

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Y’a-t-il un risque à réaliser une ponction lombaire ? 
• Quels sont les signes et les symptômes de l’hypotension intracrânienne ? 
• Vers quels professionnels peut-on s’orienter ? 
• Quelle est la place de l’imagerie dans le diagnostic de l’hypotension intracrânienne ? 
• Comment rechercher une fuite de LCR ?
• Quels sont les traitements de l’hypotension intracrânienne ? 
• Quels sont les centres de référence ? 

Le médecin généraliste sera consulté dans un premier temps pour adresser le patient au spécialiste de cette pathologie, c'est à dire à un neurologue. 

Pour ce qui est du traitement, le blood patch sera réalisé par un anesthésiste réanimateur. 

Selon la gravité et la cause de cette pathologie le patient pourra être adressé vers un Neurochirurgien ou bien un Neuroradiologue interventionnel.

Quels sont les examens à transmettre ? 

Il est absolument indispensable de réaliser une IRM cérébrale et médullaire afin de confirmer le diagnostic d’hypotension intracrânienne et de rechercher des arguments en faveur d’une brèche, expliquant la fuite du LCR. 

Un scanner (TDM) peut également être prescrit afin de rechercher des éperons osseux au niveau de la colonne vertébrale.

Pour une visualisation directe de la fuite, un myélo-scanner ou bien une myélographie peuvent-être réalisés dans un deuxième temps.

Les symptômes de l'hypotension intracrânienne peuvent varier en fonction de la gravité et de la durée de l'état. Les symptômes courants incluent :

1. Maux de tête sévères qui sont aggravés en position debout et soulagés en position allongée, on parle de céphalées posturales ou orthostatiques
2. Vision floue : des troubles visuels tels que des images floues, des tâches dans le champ visuel ou une vision double
3. Acouphènes et distorsions auditives
4. Sensibilité à la lumière ou des difficultés à s'adapter à des niveaux de lumière changeants.
5. Nausées et vomissements 
6. Étourdissements ou vertiges
7. Fatigue,  somnolence et confusion

Le diagnostic de l’hypotension intracrânienne est souvent difficile, car il repose sur des signes non spécifiques et des examens très spécialisés. 

L’IRM cérébrale va rechercher des signes traduisant le retentissement de l’hypotension et doit faire éliminer des hématomes sous-duraux qui doivent parfois être pris en charge en urgence. 

Une IRM rachidienne complémentaire est nécessaire pour rechercher une collection de LCR à ce niveau.

Afin d’identifier la fuite elle-même, il est possible de réaliser des examens plus spécialisés comme un myéloscanner ou bien une myélographie selon les équipes.

En premier lieu on recommande le repos et le maintien de la position allongée ce qui permet parfois la résolution des symptômes. La prise d’antalgique est aussi prescrite afin de soulager les douleurs.

Le traitement phare pour les hypotensions intracrânienne est le blood-patch. Celui-ci sera réalisé par un anesthésiste-réanimateur, et consiste en l’injection du sang du patient lui-même afin de colmater la brèche, de LCR.  Si la première tentative est un échec, il est conseillé de faire une deuxième tentative. Certaines équipes spécialisées vont réaliser des blood-patch ciblés au plus près de la brêche et non pas à l’aveugle.

La chirurgie sera parfois nécessaire afin de réparer une brèche méningée trop large.

Enfin récemment s’est développée l’embolisation (traitement par l’intérieur des vaisseaux) des fistules veineuses de LCR.