Radiothérapie du sein

La radiothérapie est une technique thérapeutique utilisant des rayonnements ionisants. Elle est utilisée en particulier dans le traitement locorégional des cancers du sein. Les particules sont délivrées à haute énergie sur les lésions cancéreuses afin de détruire d’éventuelles cellules tumorales résiduelles dans ou à distance de la tumeur initiale mammaire. 

Trois types de radiothérapies existent :

• La radiothérapie externe, qui sera développée ici, dont le principe est l’envoi des rayons par un accélérateur linéaire de particules sur les zones à traiter, de manière non invasive. C’est l’utilisation la plus fréquente.

• La curiethérapie, pour laquelle la source radioactive est insérée au contact de la zone tumorale. On l’utilise pour les cancers de la prostate, du col de l’utérus, ou encore les cancers ORL, moins fréquemment pour les cancers du sein.

• La radiothérapie dite métabolique qui consiste à irradier des cibles tumorales de petite taille disséminées dans l'organisme, au moyen de médicaments radioactifs injectés par voie intraveineuse qui conduisent à un ciblage sélectif des cellules tumorales (Par exemple iode 131 traitant les cancers papillaires de la thyroïde après thyroïdectomie totale ou subtotale).

La radiothérapie mammaire peut être contre-indiquée, notamment lorsque la patiente a déjà reçu une irradiation thoraco-pulmonaire ou sur un sein déjà irradié. L’indication de radiothérapie ou de ré-irradiation doit dans tous les cas être validée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).  Elle est fondée sur différents critères : traitement chirurgical préservant le sein, atteinte ganglionnaire, et/ou d’autres caractéristiques tumorales. Elle fait généralement suite à l’intervention chirurgicale ou à une chimiothérapie adjuvante, le cas échéant. Elle peut également être préconisée en concomitant à une chimiothérapie dans certaines situations.

Le traitement par radiothérapie n’est pas universel, les doses varient en fonction de la zone à irradier et de la présence ou non de cellules tumorales résiduelles. En effet, l’indication principale de cette technique dans le cadre du cancer du sein est en période post-chirurgicale, après résection de la tumeur. Il existe donc deux cas de figure à différencier :

• Après une mastectomie partielle (la tumeur a été retirée, mais il persiste le reste du sein, “chirurgie conservatrice”), on réalise systématiquement une radiothérapie “adjuvante”. Afin d’éviter une récidive tumorale dans ou hors du lit tumoral, elle concerne l’ensemble de la glande mammaire.  Le chirurgien place des petits clips au niveau du siège de la lésion initiale afin d’aider le radiothérapeute à cibler un éventuel complément de dose à cet emplacement. En effet, selon la présence ou non de facteurs de risque spécifiques de rechute locale, il est possible de compléter la dose de base par une dose supplémentaire de rayons (“boost” ou “surimpressions"). 

• Après une mastectomie totale (ablation complète du sein), les rayons peuvent être dirigés sur la paroi thoracique et/ou sur les chaînes ganglionnaires adjacentes de drainage de la glande mammaire afin d'éviter également une récidive locale ou ganglionnaire. Cette indication, moins fréquente, est portée lorsque le cancer est infiltrant avec des facteurs de risque spécifiques. Elle est systématique lorsqu’il a été objectivé une atteinte ganglionnaire à la chirurgie

• Une reconstruction mammaire secondaire peut être envisagée 8 à 12 mois après la fin de la radiothérapie. L’Onco-plasticien peut avoir posé une prothèse provisoire gonflable (expandeur) permettant de conserver un galbe mammaire durant la radiothérapie, facilitant la reconstruction secondaire.

• Enfin, dans des cas exceptionnels, la radiothérapie peut être indiquée de façon exclusive ou précéder la chirurgie. Cette indication est de plus en plus rare mais peut garder un intérêt dans certaines situations spécifiques.

Irradiation ganglionnaire

L’irradiation peut également concerner les ganglions lymphatiques environnants (généralement au-dessus ou au-dessous de la clavicule, les ganglions mammaires internes et/ou les ganglions du creux axillaire), qui sont susceptibles de disséminer des cellules tumorales à distance. L’indication de leur traitement est bien codifiée. 

Une technique de radiothérapie (Irradiation partielle du sein, toujours au stade expérimental) a pour but de cibler durant l’intervention chirurgicale conservatrice uniquement la zone où la tumeur a été enlevée (le lit tumoral). La sonde de rayons est posée directement sur la zone, limitant l’irradiation des tissus sains. Cette technique permettrait de réduire le nombre de séances adjuvantes à moins d’une dizaine voire de limiter le traitement à cette seule séance.  Un recul suffisant est cependant nécessaire pour évaluer le contrôle de la maladie locale. Il existe également des techniques d’irradiation partielle du sein « adjuvante » mais qui manque également de recul pour le moment.

Irradiation de localisation(s)à distance de la tumeur mammaire (métastases) 

La radiothérapie peut concerner des lésions tumorales situées à distance de la tumeur mammaire comme des localisations cérébrales, pulmonaires ou osseuses. Le volume traité peut être large ou très limité permettant d’irradier de très petites localisations métastatiques (irradiation stéréotaxique) durant un faible nombre de jours de traitement.  Les techniques et indications sont discutées au cas par cas. La radiothérapie peut ainsi s’avérer très efficace pour contrôler la douleur ou les symptômes du cancer

La cicatrisation post-opératoire doit être obtenue pour pouvoir débuter une irradiation. Dans le cas d’une chimiothérapie adjuvante, un délai de 3 à 4 semaines est requis afin de se mettre à distance des effets indésirables de cette dernière. En l’absence de chimiothérapie, cette irradiation doit débuter dans un délai de 8 semaines post chirurgicales. Une rééducation fonctionnelle du membre supérieur peut s’avérer nécessaire afin de récupérer une bonne mobilité du bras.  Il est malgré tout préférable de ne pas différer trop longtemps le début du traitement.

Il existe trois grandes étapes :

1) L’étape de repérage (simulation) : Couchée sur le dos, les bras sont relevés, les mains sur la tête, sur un plan incliné. Une technique en inspiration maintenue 20 à 25 secondes est maintenant utilisée en fonction de sa faisabilité individuelle pour les traitements du sein gauche afin d’éloigner le cœur de la paroi thoracique gauche. La position du corps est essentielle et doit être reproduite à chaque séance.  C'est pourquoi deux à trois points de tatouage souvent non effaçables, ainsi que des coques ou des contentions adaptées à la morphologie de la patiente sont parfois nécessaires.

Après validation du positionnement par l’oncologue radiothérapeute, le manipulateur ou la manipulatrice de radiothérapie, réalise un scanner visant à repérer les glandes mammaires, les parois thoraciques, les aires ganglionnaires drainant le sein, ainsi que les organes de voisinage, tels que les poumons, le cœur, le foie, la moelle, les clavicules, le sternum, les têtes humérales etc.

2) La dosimétrie est réalisée conjointement entre l’équipe de physique médicale et l’oncologue radiothérapeute. A partir de la prescription de l’oncologue radiothérapeute, elle détermine l’énergie nécessaire et la distribution du rayonnement sur le volume à traiter (volume cible) tout en optimisant la protection des organes de voisinage (contraintes de dose). L’oncologue radiothérapeute valide ensuite le plan de traitement. Lors de cette étape qui prend plusieurs jours, la présence du patient n’est pas nécessaire.

3) Enfin la phase de traitement dure en moyenne 3 à 6 semaines en fonction de la dose totale et de la dose quotidienne prescrites. Une séance commence par l’installation dans une salle propice à recevoir des rayonnements. La patiente y est seule, mais en communication constante avec l’extérieur, et surveillée par une caméra. La première séance vérifie le positionnement de la patiente sous l’appareil de traitement et effectue des contrôles radiologiques validés par l’oncologue radiothérapeute. Le bras de l’appareil tourne autour de la patiente sans la toucher et l’ensemble de la séance dure une quinzaine de minutes. Il n’y a pas de douleur. Le rayonnement n’est pas visible.

Les séances ont lieu 4 à 5 jours par semaine. Les jours fériés et les jours de maintenance de l’appareil décalent la fin du traitement de quelques jours. Il s’agit d’un traitement uniquement ambulatoire.

Une mesure de la dose de rayonnement reçue, réalisée sur la patiente directement pendant les premières séances (dosimétrie in vivo) et à chaque changement de dose permet de s’assurer qu’il n’y ait pas d’écart avec la dose prescrite.

Les séances de radiothérapie externe ne rendent pas radioactif ! Il n’y a donc aucune précaution spécifique à prendre vis-à-vis de l’entourage en rentrant d’une séance.

Une consultation hebdomadaire avec le radiothérapeute ou son assistant(e) permet de s’assurer que le traitement se déroule correctement, et de déceler de potentiels effets indésirables. D’autres rendez-vous de contrôle sont également programmés après le traitement entre les différents protagonistes du traitement et le gynécologue ou le médecin référent de ville.

Quels sont les bénéfices d'une radiothérapie du sein ?

La radiothérapie n’a désormais plus besoin de faire ses preuves. Elle diminue de façon très significative le risque de rechute pariétal, mammaire et/ou ganglionnaire (ainsi que le risque de métastase à distance via les ganglions drainant le sein), risques également significativement diminués grâce à l’hormonothérapie et/ou la chimiothérapie indiqués en fonction des caractéristiques initiales de la tumeur mammaire. Les progrès techniques ont de plus en plus optimisé le traitement des volumes cibles et constamment diminué les effets indésirables pendant et au décours de la radiothérapie.

Quels sont les risques d'une radiothérapie du sein ?

Comme décrit plus haut, la dosimétrie impose des contraintes de dose à différents organes qui permettent de minimiser de façon très significative les effets secondaires pendant ou à distance du traitement.

On peut regrouper effets secondaires et les séquelles et en deux groupes :

1) Les effets secondaires précoces qui apparaissent pendant le traitement et les semaines qui suivent (souvent à partir de la troisième semaine de traitement), généralement temporaires. Ils consistent en des réactions locales dermatologiques comme un érythème (la peau est rouge et pèle), une couperose, des démangeaisons, un léger œdème de la zone traitée voire, une pigmentation de la peau ou de la cicatrice chirurgicale. Les patientes de couleur voient la peau devenir de plus en plus foncée. 

Ces réactions prédominent dans les zones cutanées les plus fines (sillon sous le sein, base de l’aisselle, voire région de la clavicule si celle-ci est concernée par le traitement. Elles sont parfois majorées lorsque la radiothérapie a été précédée par une chimiothérapie. Afin d’éviter la survenue de ces effets indésirables, il est important de ne pas porter de vêtements trop serrés, en matière synthétique. Le port de soutien-gorge sans armature est également recommandé. Des soins locaux seront conseillés.

En cas d’irradiation mammaire et ganglionnaire, a fortiori après chimiothérapie, des troubles digestifs peuvent survenir à type de nausées, d’irritation de l’œsophage avec une modeste gêne à la déglutition.

La radiothérapie peut entraîner des troubles du sommeil à type de fatigue dans la journée et d’insomnie nocturne. La sensation de fatigue est accrue par les différents trajets nécessaires et les éventuels antécédents thérapeutiques.

2) Les effets secondaires tardifs (plusieurs mois ou années après la fin de l’irradiation), sont beaucoup plus rares que les effets précoces. Selon sa couleur initiale, la pigmentation cutanée peut prendre plusieurs mois avant de se restaurer. Des sensations de “coups d’aiguille” du sein traité ou de l’autre sein peuvent être ressenties sans jamais être suspectes. Elles sont dues à une légère irritation des nerfs d’une part par la chirurgie et par la radiothérapie. La région du mamelon peut être un peu épaissie (en particulier chez les tailles de sein généreuses). La taille du sein traité ne se modifie plus et seul le sein non traité pourra augmenter ou diminuer de taille ultérieurement. Cette asymétrie mammaire sera manifeste en cas de grossesse. Après curage ganglionnaire (et non prélèvement du ganglion sentinelle), a fortiori après chimiothérapie et irradiation de la base de l’aisselle, un lymphœdème (gonflement du bras) peut survenir et nécessiter des drainages lymphatiques doux ou une contention élastique du bras. Il faut penser à porter des gants durant les tâches ménagères ou le jardinage et à désinfecter toute plaie des doigts ou de la main du côté traité. Les sports violents sont déconseillés.

Selon les traitements de chimiothérapie antérieurs, les volumes de radiothérapie et/ ou les antécédents cardiovasculaires, des complications cardiaques peuvent survenir et sont de plus en plus anticipées par la surveillance cardiologique systématique des patientes concernées. Encore plus rarement, grâce aux progrès techniques, une fibrose pulmonaire ou des symptômes respiratoires peuvent être constatés.

Enfin, le développement d’un cancer radio-induit à distance de la radiothérapie est rarissime.