Chimiothérapie du sein

Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent en France. Il concerne chaque année près de 60 000 femmes. 

Plusieurs traitements sont disponibles dans le cadre d’un cancer du sein, la combinaison de ces différents traitements permet d’atteindre une survie globale de plus en plus améliorée. 

Parmi eux, on peut retrouver la chirurgie mammaire (totale qu’on appelle une mastectomie radicale ou partielle, c’est la tumorectomie), la chirurgie ganglionnaire (ganglion sentinelle ou curage ganglionnaire), la radiothérapie ou encore des traitements généraux comme la chimiothérapie, l’hormonothérapie, l’immunothérapie.  

La chimiothérapie est une thérapeutique importante dans le cadre du cancer du sein. Elle est cytotoxique c'est-à-dire qu’elle vise à détruire les cellules cancéreuses en les empêchant de se diviser et de proliférer dans l’ensemble du corps.

Lorsque la chimiothérapie est proposée avant la chirurgie, on parle alors d’une chimiothérapie néoadjuvante. Elle a pour but de traiter la tumeur et les ganglions atteints (adénopathies) et de stopper son évolution ou vise à réduire la taille de la tumeur afin de permettre une chirurgie conservatrice.

Elle peut être proposée après la chirurgie, on parle alors de chimiothérapie adjuvante. Elle a pour but de réduire le risque de développer une rechute locale ou à distance et d’augmenter les chances de guérison. Elle peut, dans certains cas, être associée à une immunothérapie. Le traitement débute 3 à 6 semaines après la chirurgie. 

Pourquoi demander un deuxième avis pour une chimiothérapie du sein ?

Un deuxième avis pourra être l’occasion de peut-être mieux comprendre la maladie dont vous êtes atteinte.

Il permettra de clarifier avec vous les différentes étapes de décisions qui ont conduit à votre prise en charge et de confirmer les différentes étapes thérapeutiques proposées par votre oncologue référent.

L’oncologue consulté reviendra sur les types de traitements de chimiothérapie qui vous auront été proposés et vous en exposera les bénéfices et les éventuels effets indésirables qui n'auront pas été bien compris.

Ainsi, en posant les questions qui vous préoccupent, ce second avis vous permettra de mieux accepter et adhérer à votre traitement pour mieux en bénéficier.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une chimiothérapie du sein ?

• Suis-je éligible à un traitement par chimiothérapie pour mon cancer du sein ? 
• Quels sont les effets secondaires de ma chimiothérapie ? 
• Combien de temps va durer la chimiothérapie ?
• Quels sont les risques de récidive de mon cancer après un traitement incluant une chimiothérapie ?  
• Quels autres traitements sont nécessaires en complément de la chimiothérapie ? 
• La chimiothérapie permet-t-elle d’éviter la chirurgie ? 
• Il y a t-il des essais cliniques en cours ? 
• Est-il possible de devoir refaire de la chimiothérapie plusieurs années après ? 
• Vais-je perdre mes cheveux ? Comment y remédier ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Plusieurs spécialistes peuvent être consultés dans le cadre d’un deuxième avis : 

• Un oncologue qui sera spécialisé dans le cancer du sein. Ce spécialiste s’occupe de la prise en charge médicale de votre cancer et donc de la mise en place de la chimiothérapie, d’une hormonothérapie ou d’une immunothérapie. 
• Un chirurgien pourra être consulté dans le cadre d’un deuxième avis lorsqu’une prise en charge chirurgicale est décidée. Il sera également spécialisé dans ce type de prise en charge.  
• Un radiothérapeute pourra confirmer ou infirmer l’indication d’une radiothérapie et en proposer les modalités.

Les cancers du sein qui nécessitent une chimiothérapie sont des cancers qui présentent un risque de récidive plus important  ou qui présentent des facteurs de moins bon pronostic. Elle peut aussi permettre de diminuer la taille tumorale pour atteindre la faisabilité d’une chirurgie mammaire partielle et non radicale.

Tous ces critères, après réalisation d’un bilan d’extension complémentaire, seront discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire qui infirmera ou confirma son indication, son déroulement et le protocole recommandé.

On peut retrouver certains critères comme : 

• l’âge (notamment un âge inférieur à 35 ans).
• la présence d’un envahissement des ganglions lymphatiques. 
• la taille de la tumeur cancéreuse. 
• des critères à l’histologie de la tumeur (la présence ou l’absence de récepteurs hormonaux ou le statut HER2), le grade tumoral élevé
• le caractère non opérable d’emblée du cancer.
• un sein inflammatoire. 
• la présence de métastases à distance.  

L’indication est parfois délicate à confirmer et les équipes font alors appel à des tests génomiques prédictifs et pronostiques tels que “Oncotype” portant sur l’analyse de 21 gènes qui aboutissent à un score évaluant le risque de récidive d’un cancer du sein à 10 ans et le bénéfice d’une chimiothérapie ou d’une hormonothérapie. 

Une fois que le diagnostic du cancer du sein est posé à l’aide d’examens d'imageries et d’un examen histologique (c'est-à-dire un prélèvement de la tumeur cancéreuse mammaire), un protocole thérapeutique sera défini dans le cadre d’une RCP. 

La RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) est une étape obligatoire à la décision thérapeutique d’un cancer de manière générale. Dans le cadre d’un cancer du sein c'est au cours de cette réunion que sera décidée l’utilité d’une chimiothérapie ainsi que le protocole préconisé.

Avant l’administration de cette chimiothérapie, un bilan pré-thérapeutique général sera nécessaire. En fonction de la chimiothérapie envisagée, un bilan sanguin complet, un bilan cardiaque (ECG, ETT, consultation cardiologique éventuelle), un bilan pulmonaire, un bilan rénal, un bilan infectieux et d’autres bilans complémentaires seront nécessaires. Avant l'administration de Fluoro-uracile, on recherchera un déficit partiel ou total de l'enzyme appelée DPD (Dihydro Pyrimidine Déshydrogénase) qui ne permet pas de dégrader, donc d'éliminer correctement les médicaments anti-cancéreux à base de fluoropyrimidine, médicament alors proscrit du protocole systémique.

La mise en place de la chimiothérapie nécessite dans un premier temps la mise en place d’un cathéter veineux dans une grosse veine afin d’administrer ces produits de chimiothérapie. En effet, la chimiothérapie est une combinaison de produits toxiques pour les petites veines périphériques.  Ce cathéter sera implanté sous anesthésie locale le plus souvent.

Plusieurs dispositifs peuvent être implantés : 

• un PAC (port à cath) qu’on appelle aussi une chambre implantable. Il s’agit d’un dispositif anti-reflux positionné en sous-cutané au niveau du thorax, il est composé d’un boîtier sous la peau relié à un cathéter dont l’extrémité se situe au niveau d’une grosse veine (veine cave supérieure). C’est par l’intermédiaire de ce boîtier que sera administrée la chimiothérapie. Il est posé sous anesthésie locale et contrôle échographique.
• un PICC-line peut aussi être utilisé. Il s’agit d’un dispositif composé d’un cathéter qui s’insère sur une veine du bras. Son extrémité remonte jusque dans une grosse veine à l’entrée du cœur. 

Ces dispositifs peuvent rester en place plusieurs mois et sont retirés après l'accord de l’oncologue référent.

Avant de débuter le traitement, un entretien spécifique avec une infirmière de coordination permettra d’exposer plus en détails les modalités du traitement, ses effets indésirables éventuels et de s'intéresser au mode de vie de la patiente, à  ses conditions familiales, amicales, économiques et enfin d’apaiser ses appréhensions. L’infirmière de coordination remettra les numéros d’appel en cas de nécessité, les coordonnées des psycho-oncologues et des esthéticiennes.

Quelle est la fréquence d'administration ? 

La fréquence d'administration dépend du protocole de chimiothérapie choisi par le médecin. Il peut s’agir d’une chimiothérapie hebdomadaire, ou délivrée tous les 15 jours, 3 semaines, voire quotidienne (notamment en cas de prise orale), 

Sa durée totale dépend elle aussi du protocole. 

Elle est généralement réalisée en hôpital de jour, autorisant ainsi le retour à domicile le jour même. Elle peut être réalisée sur un lieu de vacances, le cas échéant.

La patiente pourra bénéficier de bilans radiologiques intermédiaires en cas de chimiothérapie néoadjuvante pour s’assurer de l'efficacité de cette dernière.

Quel est le suivi ?

Un suivi rapproché est en effet nécessaire dans le cadre de la mise en place d’une chimiothérapie pour un cancer du sein. 

Cette chimiothérapie nécessite un suivi biologique strict avec la réalisation régulière d’examens biologiques via un bilan sanguin. Ces examens permettent notamment de surveiller la bonne tolérance du traitement en dosant régulièrement les cellules sanguines (les globules rouges, les leucocytes, les plaquettes notamment) et en estimant les fonctions rénale et hépatique. D’autres examens tout particulièrement des examens d’imageries (scanner, IRM, …) pourront être réalisés afin de contrôler l’efficacité de cette thérapeutique. 

Un protocole de surveillance clinique et radiologique sera établi par l'équipe référente à la fin du traitement.

Quels sont les risques d'une chimiothérapie du sein ?

La chimiothérapie est un traitement très efficace mais elle peut  exposer à des effets indésirables.

Les effets secondaires dépendent du type de chimiothérapie administrée, de sa durée. Il existe cependant des effets secondaires communs aux chimiothérapies, d’intensité variable selon les patientes et le plus souvent tout à fait transitoires. On peut ainsi retrouver : 

• Une altération de l’état général variable selon les patientes et les traitements administrés avec parfois une perte ou une prise de poids et une fatigue plus importante dans les deux à trois jours suivant la fin de son administration. 
• Des nausées et des vomissements. 
• Un retentissement fréquent sur les cellules sanguines tel qu’une anémie, une diminution des globules blancs et des plaquettes. Les patientes sont prévenues du risque infectieux éventuel et de la nécessité de contacter les infirmières référentes ou de consulter en cas de fièvre élevée ou de symptômes inexpliqués. 
• Une alopécie transitoire c'est-à-dire une chute des cheveux. 
• Des troubles du transit à type de diarrhées ou de constipation. 
• Une fragilité des ongles des mains et des pieds.
• Des fourmillements aux extrémités (neuropathie périphérique).
• Des troubles transitoires de la concentration ou de la mémoire bien restaurés grâce à l’association ONCOgite qui propose des ateliers en présentiel ou en ligne qui restaurent toutes ces fonctions de façon ludique et progressive. 

Plus rarement, certains effets secondaires peuvent apparaître plus à distance de la chimiothérapie, parfois plusieurs années après. Ce sont notamment les cas d’effets secondaires cardiovasculaires et pneumologiques. Des consultations plus spécialisées préventives sont proposées en fonction des protocoles thérapeutiques délivrés.