Cancer du col de l'utérus

Le col de l’utérus, partie basse et étroite de l’utérus, en contact avec le vagin, a pour fonction de produire un mucus (la glaire cervicale) qui lubrifie le vagin et le protège des infections. Ce mucus a aussi un rôle très important dans la reproduction puisqu’il se fluidifie au moment de l’ovulation pour faciliter l’entrée des spermatozoïdes dans l’appareil de reproduction féminin. Lors d’un accouchement, le col de l’utérus se dilate pour laisser passer le fœtus au travers des voies génitales.

Dans la très grande majorité des cas (90 %), les cancers du col de l’utérus prennent naissance au niveau de l’épithélium (tissu de surface) de l’exocol (partie basse du col de l’utérus) : on parle de carcinomes épidermoïdes. Dans les autres cas, les cancers du col de l’utérus se développent à partir des cellules glandulaires de l’endocol (partie haute du col de l’utérus) : on parle d’adénocarcinomes. Il s’agit d’un cancer d’évolution séquentielle qui est souvent précédé par l’apparition successive de lésions dites « pré-cancéreuses », non symptomatiques, appelées néoplasies intra épithéliales cervicales (ou CIN en anglais). Ces lésions précancéreuses sont classées en 3 stades de sévérité croissante: CIN1, CIN2 et CIN3 qui peuvent in fine évoluer vers un  cancer du col de l’utérus en l’absence de prise en charge, mais ce n’est pas systématique.
Le cancer du col de l’utérus est causé par un virus transmis par voie sexuelle : le papillomavirus humain (HPV). Ce virus est très fréquent et accompagne la vie sexuelle. Il peut être éliminé naturellement par le système immunitaire mais chez certaines personnes, sa persistance pendant plusieurs années peut causer des lésions précancéreuses. Repérer, diagnostiquer et traiter ces lésions pré-cancéreuses représentent tout l’intérêt du dépistage national par frottis cervico-utérin réalisé tous les 3 ans chez les femmes à partir de 25 ans. Les mesures de dépistage ont récemment évoluées : il est maintenant recommandé de réaliser un test HPV-HR (recherche des papillomavirus les plus à risque) chez les femmes à partir de 30 ans en remplacement du frottis.

Le cancer du col de l’utérus est donc considéré comme une maladie sexuellement transmissible. Il existe de nos jours un vaccin contre le papillomavirus humain qui est recommandé pour toutes les jeunes filles mais aussi tous les garçons âgés de 11 à 14 ans révolus.

Pourquoi demander un deuxième avis pour le cancer du col de l'utérus ?

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• J’ai un papillomavirus humain, puis-je adapter mon comportement pour ne pas développer un cancer ? Comment puis-je m’en débarasser ? Quels sont les risques pour mon partenaire ?
• On me propose une hystérectomie, or je souhaite être mère. Quelles sont les alternatives et leurs bénéfices/risques ?
• Je dois subir une chirurgie, quelle est la bonne technique opératoire ? Quelle voie d’accès : laparotomie (« à ventre ouvert »), cœlioscopie (« à ventre fermé ») ou voie vaginale ?
• Je dois subir une conisation (ablation d’une partie du col de l’utérus par les voies naturelles): quels sont les risques ?
• Pourquoi ne me propose-t-on pas une radiothérapie en amont de la chirurgie pour faciliter le retrait de la tumeur ?
• Quelles sont les conséquences d’un curage ganglionnaire ? La technique du ganglion sentinelle peut-elle s’appliquer ?
• On me propose d’associer chimiothérapie, radiothérapie interne et externe: n’est-ce pas trop agressif ?
• Faut-il enlever l’utérus après radiochimiothérapie ?
• Je fais une rechute, quels traitements privilégier désormais ? A quel moment commencer le traitement ?
• Quels sont les essais cliniques existants ? Suis-je éligible ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les médecins spécialistes du cancer du col de l’utérus sont :

• les gynécologues, spécialistes des maladies de l’appareil génital féminin. Ils examinent la patiente et réalisent la colposcopie (examen permettant de visualiser le col de l’utérus) ainsi que la biopsie du col de l’utérus lors de la consultation en cas de cancer du col de l’utérus suspecté.
• Les chirurgiens gynécologiques, spécialisés dans la chirurgie des organes génitaux, peuvent également faire le diagnostic de cancer du col de l’utérus et réalisent entre outre le traitement chirurgical lorsqu’il est recommandé.
• Les anatomopathologistes confirment le diagnostic de cancer du col de l’utérus après lecture de la biopsie du col de l’utérus réalisée par le gynécologue. Ils réalisent également l’analyse des pièces opératoires.
• Les radiologues réalisent les examens d’imagerie pour réaliser le bilan d’extension du cancer du col de l’utérus : IRM pelvienne, parfois pet scanner et scanner thoraco-abdomino-pelvien.
• Les oncologues médicaux et radiothérapeutes mettent en œuvre les traitements de radiochimiothérapie concomitante, curiethérapie et chimiothérapie, et assurent la prise en charge des complications liées aux traitements.

Le cancer du col de l’utérus peut être évoqué devant l’apparition de métrorragies (saignement génital survenant en dehors de la période de règles), notamment lorsqu’elles surviennent après un rapport sexuel (métrorragies dites “provoquées”).D’autres signes, plus rares, comme des douleurs pelviennes (bas du ventre), des troubles de l’émission des selles ou des troubles urinaires doivent faire penser, dans ce contexte et s’ils sont associés, à une extension locale et régionale du cancer du col de l’utérus. Ce sont donc des signes d’alarme au cours de l’évolution d’un cancer du col de l’utérus.

Le diagnostic de cancer du col de l’utérus se base d’abord sur l’interrogatoire de la patiente à la recherche de symptômes et de facteurs de risque du cancer du col de l’utérus. Le papillomavirus humain est responsable du cancer du col de l’utérus. Les facteurs de risque de cancer du col de l'utérus sont donc les mêmes que ceux du papillomavirus humain ;  on peut citer par exemple le tabagisme actif, les rapports sexuels non protégés et la multiplicité des partenaires, la multiparité (> 5 grossesses) et les certains déficits immunitaires (séropositivité pour le HIV, prise d’immunosuppresseurs, greffe rénale). Mais finalement, le facteur de risque le plus important est sans doute le fait de ne pas avoir de suivi gynécologique et en particulier de ne pas faire de dépistage par frottis ou test HPV-HR.

Un examen physique gynécologique et général est ensuite réalisé par un gynécologue. Si la tumeur est visible, il réalisera une biopsie directement. Ce geste peut être réalisé sans anesthésie car il n’est pas douloureux, le col de l’utérus étant très peu innervé. Si la tumeur n’est pas visible ou en cas de frottis anormal, il réalisera alors une biopsie sous contrôle d’un colposcope (c’est un instrument qui permet de grossir le col de l’utérus).  La biopsie du col de l’utérus sera lue par l’anatomopathologiste qui confirmera ou infirmera le diagnostic de tumeur maligne.

L’examen clinique permet aussi de relever certaines caractéristiques de la tumeur qui seront importantes pour décider du traitement, en particulier sa taille et si elle reste localisée au niveau du col ou s’étend au-delà (atteinte du vagin ou des structures autour du col). 

Il faut aussi penser à réaliser systématiquement le dépistage des autres maladies sexuellement transmissibles lorsqu’on diagnostique un cancer du col de l’utérus, et en particulier proposer une sérologie VIH.

Le choix du traitement dépend essentiellement:

• De la taille de la tumeur
• De son caractère limité au col de l’utérus ou non (atteinte du vagin, des ganglions lymphatique entre autres)
• De la présence d’emboles tumoraux (présence de cellules tumorales dans les vaisseaux sanguins et/ou lymphatiques)
• Des caractéristiques propres à la patiente : son âge, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, son état de santé global, ses choix de vie.

Ces éléments sont appréciés par l’examen clinique, l’examen anatomopathologique de la biopsie du col et par l’imagerie. Une IRM pelvienne est indispensable. Un pet scanner est également souvent demandé. Pour les carcinomes épidermoïdes, il existe également un marqueur sanguin: le SCC.

 Le traitement du cancer du col de l’utérus peut inclure ou associer une chirurgie, une radiothérapie externe ou interne (curiethérapie) et une chimiothérapie.

En cas de tumeur de moins de 4 cm et limitée au col de l’utérus (sans extension aux structures de voisinage ou à distance), la chirurgie est généralement proposée. Elle consiste à retirer l’utérus, les trompes et les ovaires (hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie). Différents types d’interventions existent et sont indiquées selon le stade de la maladie : hystérectomie totale, colpohystérectomie élargie, par exemple. Un geste ganglionnaire est généralement associé (ganglion sentinelle ou curage ganglionnaire). La chirurgie peut être pratiquée par laparotomie, ou par voie mini-invasive (coelioscopie ou chirurgie robotique) sous certaines conditions. Une curiethérapie postopératoire peut également être proposée.

Parfois, et sous conditions très strictes, une chirurgie préservant la fertilité (conisation, trachélectomie) est possible chez les femmes désireuses de grossesse.

Si la tumeur mesure plus de 4 cm ou quelle que soit la taille, n’est pas limitée au col de l’utérus (atteinte du vagin, des ganglions entre autres), le traitement standard est la radiochimiothérapie concomitante avec curiethérapie. Dans ce cas, retirer l’utérus n’est pas nécessaire. Il peut cependant être proposé un curage ganglionnaire lombo-aortique de stadification (retrait des ganglions situés au-dessus de l’utérus) avant de débuter le traitement par radiothérapie. Cette intervention doit alors être réalisée par cœlioscopie.

Dans le cas des tumeurs qui ont créé des métastases dans des organes éloignés, le traitement repose sur une chimiothérapie et/ou une radiothérapie (le plus souvent externe). L’immunothérapie peut également être proposée, notamment dans le cadre d’essais thérapeutiques.