Luxation récidivante de l’épaule

L'épaule est l'articulation qui relie le bras au thorax. Elle est composée principalement de 3 os : l'humérus (l'os du bras), l'omoplate et la clavicule. 

La tête de l'humérus vient se placer dans une petite cavité de l'omoplate, nommée la glène. Celle-ci étant de forme quasiment plate, il existe une disproportion entre la taille de la tête de l’humérus et celle de la glène. Cette caractéristique rend l’articulation de l’épaule particulièrement instable. 

Les différents os de l’épaule sont maintenus ensemble par les nombreux ligaments et muscles qui les entourent. Cet ensemble musculo-ligamentaire (appelé la capsule) permet de solidariser les os entre-eux. Malgré tout, l’épaule demeure une articulation fragile qui se luxe facilement. 

Une luxation correspond au “déboîtement“ de l’articulation (lorsque le déboîtement est partiel on parle de subluxation). 

C’est une lésion assez fréquente retrouvée et chez 2% de la population et dans 95 % des cas la luxation se fait vers l’avant: on parle de luxation antéro-interne. 

Dans de rares cas, celle-ci se fait en arrière, (notamment lors de crises d’épilepsie), et parfois chez les patients hyperlaxes dans plusieurs directions, on parle d’instabilité multidirectionnelle.

Il y a donc luxation de l'épaule lorsque la tête de l’humérus sort de la glène, notamment à la suite d’un choc violent ou d’un traumatisme lors d’un accident plutôt violent (sports, moto…), soit par choc direct vers l’avant soit par un mécanisme forcé du bras en abduction / rotation externe (position d’armé du bras) soit par une chute sur la main, corps en rotation. 

La première luxation survient dans 77 % des cas chez les hommes, entre 20 et 35 ans.

Lors de l’accident, en se déboitant, la tête arrache le bourrelet vers l’avant et détache la capsule habituellement fixée sur l’os. Une fracture du bord antéro inférieur de la glène peut survenir. L’absence fréquente de cicatrisation de ces lésions favorise alors les récidives, on parle d’instabilité chronique de l’épaule ou de luxation « récidivante ».

Plus la première luxation survient tôt, plus le risque de récidive est élevé: par exemple lorsque la première luxation survient à 20 ans statistiquement le risque de récidive est de 50 %, après 40 ans les récidives sont rares. Une première luxation avant l'âge de 20 ans récidivera dans la majorité des cas. 

L’épaule a alors tendance à se déboîter plusieurs fois dans l’année et pour un 

mécanisme de moins en moins important au fur et à mesure des épisodes: par ex porter le bras en l’arrière, s’étirer etc….avec même parfois une luxation au cours du sommeil.

Plus l'épaule va se déboiter, plus elle risque de s'abîmer et d'aboutir à un handicap.

Parfois, le déboîtement est partiel et le patient peut remettre lui-même son épaule en place. On parle alors de subluxation.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une luxation récidivante de l’épaule ?

Un deuxième avis est particulièrement indiqué dans le cadre d’une luxation récidivante de l’épaule, car si elle est bénigne au début, la pathologie peut se compliquer lorsque le traitement vient à tarder. En effet, plus le temps passe, plus les récidives s’accompagnent de lésions diverses dont la gravité augmente. Par ailleurs, le caractère invalidant de la luxation de l’épaule (le patient est incapable de se servir de son bras) impose de trouver rapidement un traitement efficace. Dans ce contexte, un second avis vous permettra de participer de manière éclairée aux choix thérapeutiques et d’y adhérer pleinement, afin d’obtenir le résultat le plus rapide et le plus efficace possible.

Il permet également d’être certain du diagnostic car certains cas de luxation ou plutôt de sub-luxation ne doivent pas être opérés.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelle est la nature de mes luxations récidivantes ?
• La chirurgie de l’épaule comporte-t-elle des risques ?
• Jusqu’à quel âge peut-on se faire opérer de l’épaule ?
• Dans combien de temps vais-je récupérer la mobilité de mon bras ?
• Après l’opération, vais-je retrouver la même amplitude de mouvement qu’avant mes luxations répétées?
• Comment se passe l’intervention dite « de Latarjet »?
• Comment se passe l’intervention dite « de Bankart »?
• Laquelle des deux interventions est plus adaptée à mon cas ?

 Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un chirurgien orthopédiste spécialiste de l’épaule. C’est le spécialiste des maladies, des traumatismes et des déformations de l’appareil locomoteur (os, muscles, tendons, articulations, ligaments).

Généralement, la luxation récidivante fait suite à un premier traumatisme, mais elle peut également survenir chez des patients qui présentent une hyper laxité ligamentaire (c’est-à-dire, une flexibilité anormalement élevée des ligaments). Ce sont majoritairement des patients jeunes et sportifs qui présentent cette pathologie. Plus le sujet est jeune au moment de sa première luxation, plus la fréquence des récidives est importante (80 % avant 20 ans). Plus le sujet est jeune, plus la période d’immobilisation formelle par une épaulière après la première luxation est un élément pronostic important; si cette immobilisation a été trop courte, les plans capsulo-ligamentaires n’ont pas eu le temps de cicatriser correctement et ne remplissent plus leur rôle de stabilisateurs articulaires.

Dans tous les cas, l’examen du patient retrouve une forte appréhension lorsqu’on porte le bras en abduction / rotation externe, celui-ci a l’impression que l’épaule va se déboîter: c’est le test d'appréhension antérieure”. Si l’examinateur fait le même mouvement en faisant avec l’autre main un contre appui en avant de l’épaule, la sensation d’instabilité disparaît (test de recentrage positif).

On recherchera également des signes d’hyperlaxité au niveau des autres articulations et d’éventuelles complications : atteinte du nerf axillaire, lésions vasculaires, rupture de la coiffe des rotateurs (plus fréquente à partir de 40 ans et chez 80 % des patients après 60 ans).

La radiographie est l’examen de base, en sachant que, si elle est normale, elle n’élimine pas le diagnostic. On y voit souvent les traces des anciennes luxations : une fracture du bord antéro inférieur de la glène, un simple émoussement de celle ci, une encoche à la partie postérieure de la tête humérale signant son impaction lors d’une luxation (encoche de Malgaigne ou de Hill-Sachs). De tels signes associés à un examen clinique évocateur suffisent à porter le diagnostic. Une radio de l’épaule luxée lors d’un accident est très utile pour confirmer le diagnostic.

L’arthroscanner (ou l’IRM pour certains) : l’avantage de ces examens est de mettre en évidence la poche de décollement antérieure capsulo-ligamentaire et/ou la lésion du bourrelet (lésion de Bankart), l’importance de la lésion osseuse à la partie antérieure de la glène (lésion de passage), voire une ancienne fracture, mais aussi l’importance de la profondeur et de la largeur de l’encoche.
Enfin, l’arthroscanner est utile pour éliminer une rupture de coiffe après 40 ans.

Le traitement de la luxation récidivante de l’épaule doit se faire sans hésiter à partir de deux épisodes, car la fréquence des luxations augmente avec le temps, de même que les lésions s’aggravent au fur et à mesure que les épisodes d’instabilité se répètent. 

En effet, à chaque luxation, la capsule articulaire se distend un peu plus, la partie antérieure de la glène s’use, le cartilage de la tête s'abîme et l’encoche s’approfondit. L’épaule va donc se déboîter de plus en plus souvent et de plus en plus facilement.

Le choix du traitement dépend :

• de l’âge du patient,
• de la nature de ses activités sportives et professionnelles,
• de la fréquence des luxations,
• de la cause de ces luxations (font-elles suite à un premier traumatisme ou bien sont-elles dues à la nature hyperlaxe du patient ?),
• de l’intensité de la gêne et de la douleur du patient,
• de ses antécédents familiaux et médicaux.

 Les différents traitements

En général, après une première luxation chez un jeune patient, le médecin propose un traitement conservateur (c’est-à-dire une immobilisation pendant plusieurs semaines : le bras du patient est immobilisé en rotation interne pour une durée de 4 à 6 semaines chez les sujets jeunes) suivi de physiothérapie. 

Mais cette immobilisation n’empêche pas le risque de récidive qui est la complication majeure d'une luxation de l’épaule, en particulier chez les sujets jeunes et sportifs pratiquant des sports de contact, d’équipes ou des arts martiaux.

A partir du moment où le patient s’est luxé plusieurs fois l’épaule, le chirurgien proposera un traitement chirurgical. Il existe essentiellement deux techniques:

•  La première méthode consiste à réaliser « une butée » (cette intervention est également connue sous le nom de Latarjet). 

L’opération est réalisée par une courte voie d’abord antérieure delto-pectorale. Un fragment osseux d’environ 2 cm est prélevé au dépend de l’apophyse coracoïde en respectant le tendon conjoint qui s’insère à sa pointe. Le fragment est ensuite passé à travers le muscle sous-scapulaire puis positionné à la face antéro-inférieure de la glène. L’apophyse coracoïde positionnée couchée ou debout est fixée par une ou deux vis selon Latarjet. La stabilisation passe par un triple verrouillage : l’effet butée réalisé par le fragment osseux et l’effet “hamac” réalisé par la mise en tension du coraco-biceps inséré sur la pointe de la coracoïde.                       Classiquement réalisée à ciel ouvert, l’opération de Latarjet est depuis une dizaine d’années entièrement réalisable sous arthroscopie.

• L’autre technique consiste à retendre la capsule articulaire (autrement dit, retendre l’ensemble des ligaments qui entourent l’articulation de l’épaule). Cette intervention (connue sous le nom de Bankart) se fait sous arthroscopie. Le médecin introduit un endoscope relié à une caméra dans l’articulation préalablement gonflée et peut ainsi effectuer ses actes chirurgicaux à l’aide d’un écran de contrôle.Des fils montés sur des ancres insérées dans la glène sont passés au travers de la poche de décollement capsulo-ligamentaire. Ils permettent alors de refixer la capsule et les ligaments sur leur zone d’insertion anatomique pour prévenir la récidive d’instabilité.

Ces gestes sont complexes et sont faits aux compétences d’un chirurgien spécialisé en chirurgie de l’épaule.

Quelle que soit l’option choisie, le bras est ensuite immobilisé dans une épaulière pour plusieurs semaines, une rééducation est mise en place pour permettre au patient de récupérer son amplitude de mouvements. 

La reprise du sport est possible dès que la souplesse est retrouvée et que la consolidation est obtenue, généralement entre 3 et 6 mois.

Le taux d'échec est désormais très faible, mais toujours possible en cas de nouveau traumatisme violent.

Un traitement chirurgical pourra être proposé : dans les cas de luxations gléno-humérales antérieures récidivantes gênantes fonctionnellement, dans les épaules douloureuses et instables voire dans les cas de première luxation chez les sujets jeunes et/ou sportifs.

Le choix de la technique chirurgicale prenant en compte plusieurs critères cliniques et radiologiques est crucial et conditionne les résultats, en particulier le risque de récidive de luxation postopératoire. L’Instability Severity Index Score (ISIS) qui compte les principaux facteurs de risques préopératoires pronostiques de récidives constitue une aide précieuse.