Fracture de l'épaule (et ses séquelles)

L’épaule est constituée de 3 os : l’humérus, la clavicule et l’omoplate. On parle de fracture de l’épaule lorsque que l’extrémité supérieure de l’humérus (ou humérus proximal) est fracturée. Ce type de fracture compte parmi les lésions les plus fréquentes du membre supérieur. Elles surviennent généralement après une chute et sont très fréquentes chez les personnes de plus de 50 ans. Dans ce cas, les femmes sont 2,5 fois plus souvent concernées que les hommes, du fait d’une fragilité osseuse liée à l’ostéoporose.

Chez les patients jeunes, elles font suite à des traumatismes violents (chute lors d’une pratique sportive, accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé…). Après 50 ans, les femmes sont 2,5 fois plus concernées que les hommes. Les fractures de l’épaule peuvent avoir de sérieuses conséquences sur la mobilité de cette articulation, et plus globalement sur celle de l’ensemble du membre supérieur. Les fractures de l’humérus proximal peut se fracturer en plusieurs endroits :

• Le col de l’humérus : le trait de fracture se situe au niveau du col chirurgical, sous la tête de l’humérus qui reste intacte. Il s’agit de fractures extra-articulaires, dites « sous tubérositaires ».
• le trochiter (grosse tubérosité située à la partie supérieure de l’humérus), sur lequel s’insèrent les tendons du supra-épineux et de l’infra-épineux, permettant la mobilité de l’épaule vers l’avant (élévation antérieure), le côté (abduction) et l’ouverture du bras (rotation externe)
• Le trochin (petite tubérosité) : le trait de fracture se situe au niveau de la zone d’insertion du tendon du sous-scapulaire, qui permet de mettre la main dans le dos (rotation interne) et participe à la stabilité de l’articulation de l’épaule.

Ces fractures tubérositaires isolées sont observées en cas de luxation de l’épaule.

• La tête de l’humérus (zone cartilagineuse), avec risque de perte de la sphéricité de la surface articulaire et donc un risque élevé d’arthrose secondaire.
• Certaines fractures associent plusieurs traits de fracture : on les appelle « fractures céphalo-tubérositaires ». Il s’agit de fracture complexe de l’épaule, qui sont plus difficiles à traiter et plus souvent associées à des complications (lésions neurologiques, ostéonécrose de la tête humérale).

Ces traumatismes nécessitent une prise en charge en urgence. Leurs suites sont assez longues, car ces fractures concernent l’articulation de l’épaule.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une fracture de l'épaule ?

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre d’une fracture de l’épaule, du fait du retentissement sur la mobilité du patient et du risque de séquelles (perte de mobilité, impotence fonctionnelle, arthrose…). Certaines options thérapeutiques, comme la pose d’une prothèse de l’épaule, peuvent engendrer des inquiétudes. En étant mieux informé sur les options qui s’offrent à lui, et en identifiant les différentes complications possibles, le patient sera en mesure de participer à l’élaboration d’une stratégie thérapeutique adaptée à sa situation.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelle est la gravité de ma fracture ?
• Quel est le traitement le plus approprié ?
• Puis-je me satisfaire d’un traitement conservateur ?
• En quoi consiste l’opération que je vais subir ?
• Combien de temps dure la période d’immobilisation ?
• Quelles sont les complications potentielles ?
• Est-ce que je vais garder des séquelles après le traitement ?
• Pourrais-je continuer à pratiquer du sport ?
• Mon épaule va-t-elle rester douloureuse longtemps ?
• Vais-je garder des séquelles de cette fracture ? Comment peut-on les prévenir ?
• En quoi consiste la rééducation après l’opération ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le spécialiste à consulter est le chirurgien orthopédiste spécialisé dans la chirurgie du membre supérieur.

Les signes cliniques sont observés dans les suites d’une chute avec réception sur l’épaule ou sur la main. La douleur, le gonflement et l’impossibilité de mobiliser le membre supérieur sont les principaux symptômes d’une fracture de l’épaule. Le membre supérieur sain va spontanément soutenir le bras blessé, dans une attitude caractéristique du traumatisé du membre supérieur. Une déformation du fait du déplacement de la fracture peut éventuellement apparaître, ainsi qu’une ecchymose (bleu) ou un hématome. Celui-ci peut être impressionnant, car il va s’étendre progressivement au coude et à l’avant-bras du fait des phénomènes de gravité. Parfois il existe des signes neurologiques distaux : fourmillements, picotements, engourdissement, qui peuvent témoigner d’une complication neurologique associée.

Des complications existent et sont liées au type de la fracture. Dans les fractures sous tubérositaires, la consolidation osseuse peut être difficile à obtenir : on parle de retard de consolidation puis de pseudarthrose, lorsque la fracture n’a pas consolidé. Quand la consolidation de la fracture se fait en mauvaise position, on parle alors de « cal vicieux ». Cette déformation séquellaire est souvent à l’origine d’une raideur et peut nécessiter une nouvelle intervention, si ce cal vicieux entraîne une impotence fonctionnelle importante.

En cas de fracture céphalo-tubérositaire ou de fracture à grand déplacement, Il peut survenir une nécrose de la tête humérale par lésion des vaisseaux artériels nourriciers : celle-ci va entraîner un affaissement de la tête humérale avec une perte de sphéricité entraînant une perte de la mobilité de l’épaule, puis une dégradation de l’articulation.

Enfin, comme après toute fracture articulaire, l’arthrose est la séquelle la plus courante. Elle peut survenir plusieurs années après le traumatisme.

Il est souvent évident chez la plupart des patients : l’examen clinique peut suffire pour évoquer le diagnostic, qui est confirmé par la radiographie. Celle-ci est souvent associée à un scanner, afin de permettre une analyse complète des traits de fracture, des déplacements et de la qualité osseuse (ostéoporose) pour guider les choix thérapeutiques.

Le choix du traitement de la fracture de l'épaule dépend :

• Du type de fracture observée (notamment de l’orientation du trait de fracture)
• De sa localisation
• Du déplacement des fragments fracturés les uns par rapport aux autres
• Des éventuelles complications associées (atteinte neurologique)
• De la qualité osseuse (ostéoporose)
• Des circonstances de survenue du traumatisme
• De l’activité du patient
• De son âge
• De ses antécédents médicaux et familiaux
• De l’expérience du chirurgien.

Un traitement conservateur est proposé en cas de fracture non déplacée. Le bras est immobilisé dans une attelle coude au corps de type gilet orthopédique ou attelle Dujarier. Cette période d’immobilisation peut durer de 3 à 4 semaines selon le cas. La rééducation est débutée au terme de l’immobilisation.

Un traitement chirurgical est proposé en cas de fracture déplacée, de fracture complexe ou s’il existe des complications associées. Il a pour objectif de rétablir l'anatomie osseuse telle qu'elle était avant la fracture et de fixer l'ensemble des fragments à l’aide de plaque, de vis, ou de clou. C’est le principe de l’ostéosynthèse.

Lorsque les fragments sont multiples et que le déplacement est important, laissant présager une ostéonécrose secondaire, ou s’il existe une fracture articulaire de la tête humérale, il est parfois nécessaire de mettre en place une prothèse d'épaule. Dans ce cas, on extrait les fragments fracturés de l’extrémité supérieure de l’humérus et remplacés par une tête métallique sphérique. La prothèse est souvent proposée aux personnes âgées, dont les os et les tendons sont fragilisés.

Quel que soit le traitement (conservateur ou chirurgical), la rééducation est indispensable. En effet, la période d’immobilisation nécessaire à la consolidation de la fracture entraîne un enraidissement de l’articulation et une certaine amyotrophie. Le protocole de rééducation est progressif, afin d’assouplir puis d’effectuer un travail de renforcement musculaire progressif au fur et à mesure que l’épaule retrouve sa souplesse. Pour les patients jeunes et très actifs, un protocole de réathlétisation de l’épaule est proposé avant de reprendre la pratique sportive.

Chirurgien orthopédiste, le Dr Jean Kany exerce depuis 1998 à la clinique de l'Union à Saint-Jean (Toulouse). Spécialiste de la chirurgie de l'épaule à laquelle il s'est dédié depuis plus de 20 ans, Jean Kany a ainsi développé de nouvelles techniques de chirurgie mini invasives et arthroscopique. Membre de sociétés savantes françaises en chirurgie orthopédique, Jean Kany participe à la formation de ses pairs en e-learning en contribuant au développement de nouvelles générations de caméras arthroscopiques. Speaker international, il est l'auteur de plus de 70 publications dans son domaine d'expertise.