Rétrécissement aortique

Le rétrécissement aortique est un dysfonctionnement qui touche la valve aortique. Placée entre le ventricule gauche et l’aorte, cette valve s’ouvre et se referme à chaque battement du cœur. Elle fonctionne comme un clapet anti-retour qui empêche le sang de circuler dans le mauvais sens. Au fil des ans, la valve aortique se rigidifie progressivement, se calcifie, se rétrécit. Elle a de plus en plus de mal à s’ouvrir, ce qui entrave l’évacuation du sang hors du cœur. C’est ce qu’on appelle le rétrécissement aortique.

Il s’agit d’une pathologie très fréquente qui survient avec l’âge. Elle représente 25 à 30 % des valvulopathies (les maladies des valves cardiaques). Sa fréquence a d’ailleurs beaucoup augmenté ces 20 dernières années, en raison du vieillissement de la population. Les patients sont généralement âgés de plus de 65 ans, et la maladie touche majoritairement les hommes.

Dans la grande majorité des situations, le rétrécissement aortique est causé par une affection de la valve aortique. Néanmoins, dans de plus rares cas, il peut aussi être le résultat d’une anomalie située au-dessus de cette valve (rétrécissement aortique sus-valvulaire) ou en dessous de la valve (rétrécissement aortique sous-valvulaire).

On distingue plusieurs types de rétrécissements aortiques :

• Le rétrécissement aortique dégénératif (ou calcifié) de l’adulte. Progressivement, des dépôts calcaires se sont accumulés jusqu’à diminuer le diamètre de l’orifice de l’aorte. Cela forme un obstacle au passage du sang. Ce sont les cas de rétrécissement les plus fréquents.
• Le rétrécissement aortique congénital. Le rétrécissement est dû à une malformation congénitale de la valve aortique. Il touche des sujets plus jeunes. La maladie est généralement découverte dès l’enfance, mais aussi parfois chez l’adolescent ou le jeune adulte, en raison de l’absence de symptômes.
• Le rétrécissement aortique post-rhumatismale. Il se déclare à la suite de rhumatismes articulaires aigus. Dans ce cas, le rétrécissement aortique peut mettre très longtemps (parfois 20 ans) à se déclarer après le rhumatisme. Ce type de cas est plutôt rare dans les pays occidentalisés.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un rétrécissement aortique ?

Un deuxième avis est tout à fait indiqué dans le cadre d’un rétrécissement aortique dans la mesure où le seul traitement curatif possible est le remplacement de la valve. Avant d’en arriver là, il faut bien connaître sa maladie pour être capable d’évaluer son évolution, de repérer les signes annonciateurs d’une aggravation et de prendre les mesures préventives qui s’imposent. Le patient doit apprendre à mesurer ses efforts, et connaître les limites à ne pas franchir pour ne pas prendre de risque. Enfin, lorsque remplacement de la valve aortique devient inéluctable, les inquiétudes liées à cette intervention qui touche au cœur sont absolument légitimes. Pour toutes ces raisons, un deuxième avis paraît tout à fait pertinent. Il vous permettra d’acquérir toutes les informations susceptibles de vous permettre d’aborder votre prise en charge avec plus de sérénité.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour un rétrécissement aortique ?

•   Quel est le degré de sévérité de ma maladie ?
•   En quoi consiste un remplacement valvulaire aortique ?
•   A partir de quel moment doit-on envisager une opération ?
•   Je sais que je suis malade, mais je ne présente aucun symptôme. Quel attitude ou mode de vie dois-je adopter pour ralentir la progression de la maladie ?
•   Quels sont les signes d’alerte ?
•   On me propose de remplacer la valve aortique. Comment se passe l’intervention chirurgicale ?
•   Quel type de valve dois-je choisir ?
•   Quelle est l’espérance de vie à long terme, avec une valve artificielle ?
•   Comment vit-on avec ?
•   Peut-on prendre des anticoagulants à vie, sans risque ? Quels sont les effets secondaires des anticoagulants ?
•   Peut-on continuer à pratiquer une activité physique ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

La cardiologue est le médecin spécialiste du rétrécissement aortique. Son rôle est de prévenir, diagnostiquer et traiter les maladies du cœur et des vaisseaux.

 

Votre médecin traitant peut vous adresser à un cardiologue. Il peut vous recommander un cardiologue en particulier, mais vous avez également la possibilité d’en trouver un sur des sites internet spécialisés (Conseil national de l’Ordre des médecins, Annuaire Santé Ameli, ...). La télémédecine peut être une solution intéressante dans certains cas, si vous souhaitez éviter de vous déplacer ou obtenir un avis plus rapidement.

 

Dans le cadre du rétrécissement aortique, il faudra consulter un cardiologue interventionnel, ou un chirurgien cardiologue spécialisé dans les remplacements de la valve aortique.

 

La consultation chez un cardiologue spécialiste du rétrécissement aortique dure en général une demi-heure. Elle débute par un interrogatoire sur vos antécédents familiaux et personnels. Le cardiologue pratiquera ensuite un examen clinique, en prenant notamment votre tension artérielle. Il vous prescrira, si nécessaire, différents examens complémentaires. Il est très important que votre dossier médical soit bien préparé avant votre consultation.

 

Avec l’instauration du parcours de soins coordonnées, seul votre médecin traitant peut vous orienter vers un cardiologue, la consultation sera alors remboursée à 70 % (du tarif conventionnel) par la Sécurité sociale. Votre mutuelle peut prendre en charge le complément. 

Le cardiologue peut pratiquer des tarifs en secteur 1, sans dépassement d’honoraires, ou en secteur 2, avec dépassement d’honoraires. Si votre cardiologue exerce en secteur 2, le dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale, mais vous pouvez être remboursé en partie par votre complémentaire santé.

Les symptômes ne sont pas immédiats. Mais lorsqu’ils se manifestent, généralement au bout de plusieurs années, les signes de la maladie se traduisent généralement par des douleurs dans la poitrine, des difficultés à respirer au moment de l’effort (dyspnée), des pertes de connaissances (syncopes, ou encore par les symptômes d’une insuffisance cardiaque).

Le rétrécissement aortique est souvent diagnostiquée lors d'une visite chez le médecin avec la découverte d'un souffle anormal au niveau du cœur.
L’apparition des premiers symptômes est le signe qu’il faut intervenir. Sans traitement, des complications peuvent survenir, comme une insuffisance cardiaque, une embolie calcaire, une inflammation de l’endocarde (la membrane qui tapisse la paroi interne du cœur), voire même la mort subite.

Le choix du traitement d'un rétrécissement aortique dépend :

• Du type de rétrécissement aortique.
• De l’âge du patient.
• De la présence d’éventuelles atteintes coronaires associées.
• Des symptômes observés.
• Des antécédents médicaux ou familiaux du patient.
• De son état de santé général.
• De ses choix.

Il n’y a pas de traitement médical pour traiter le rétrécissement aortique ou ralentir sa progression. Seulement un traitement interventionnel (chirurgical ou percutané). Celui-ci est proposé dès l’apparition des premiers symptômes. Ils signifient en effet que le rétrécissement aortique devient trop prononcé et que le risque de complication est réel. En l’absence de symptômes, il est d’usage de réaliser un test d’effort pour vérifier que les symptômes ne soient pas masqués et que la tension artérielle augmente bien à l’effort. 

Parfois, il faut considérer une intervention en l’absence de symptômes quand le rétrécissement aortique est très serré, que le ventricule gauche à du mal à éjecter le sang (baisse de la fraction d ‘éjection), que le test d’effort est anormal ou qu’une chirurgie non cardiaque est programmée.

Le traitement repose sur le remplacement de la valve aortique par une prothèse. Deux types de prothèse existent. Les prothèses mécaniques et les prothèses biologiques (bioprothèses). Les premières ont une durée de vie quasi illimitée, mais le patient doit prendre des anticoagulants à vie pour prévenir les risques d’embolie. Les secondes sont faites à partir de tissus biologique animal. Elles ne nécessitent pas de traitement anticoagulant, cependant, leur durée de vie est moins longue (10 à 15 ans moyenne). Les médecins les prescrivent généralement pour des patients âgés, lorsque l’espérance de vie est moins longue que la durée de la prothèse. 

Pendant l’opération, le chirurgien ouvre le thorax pour retirer la valve lésée. Il décalcifie si besoin la  zone d’insertion. Puis il mesure avec précision le diamètre de l’orifice. La nouvelle valve est choisie en fonction de sa taille, car elle doit s’adapter parfaitement à l’anneau aortique. Une fois mise en place, la valve est cousue et l’aorte refermée. D’autres gestes peuvent être réalisés dans le même temps comme un pontage ou le remplacement d’une autre valve si cela est nécessaire.

Depuis quelques années, et dans certains cas, il est possible de remplacer la valve sans ouvrir le thorax, d'une manière mini-invasive. Le chirurgien pratique des micro-incisions par lesquelles il introduit des instruments chirurgicaux, ainsi que la valve de remplacement. Un endoscope muni d’une fibre optique guide le geste du chirurgien. Ce type d’intervention nécessite une hospitalisation beaucoup moins longue et permet une récupération post-opératoire bien plus rapide. Néanmoins, la méthode doit être choisie en fonction du cas particulier de chaque patient.

Pour les sujets âgés (>75 ans), ou pour les personnes chez qui une intervention chirurgicale est à haut risque, il existe une alternative qui est le remplacement valvulaire par voie percutanée (ou TAVI). TAVI signifie « Transcatheter Aortic Valve Implantation », c’est-à-dire l'implantation d’une valve aortique par voie percutanée (sans ouverture chirurgicale du thorax). Le plus souvent, cette intervention est réalisée sous sédation légère en salle de cathétérisme cardiaque, par un cardiologue interventionnel et non au bloc opératoire. Le traitement percutané consiste en l’implantation d’une valve aortique biologique (bioprothèse) sans ouvrir le thorax, en passant par un gros vaisseaux artériel qui se situe au niveau du pli de l’aine le plus souvent, mais parfois au niveau du cou ou même sous la clavicule. L’intervention dure 2h en moyenne. La récupération est beaucoup plus rapide que pour une chirurgie cardiaque classique. Ces prothèses ne nécessitent pas d’anticoagulant et leur durée de vie est proche de celle des bioprothèses classiques.