Infertilité féminine

L’infertilité d’un couple est communément définie par l'absence de grossesse après un an de rapports sexuels non protégés et réguliers (deux à trois fois par semaine). L'infertilité peut aussi bien provenir de la femme (30 % des cas) que de l’homme (30 % des cas) ou des deux (30% des cas) mais aussi d’une cause inconnue (10 % des cas).

Le délai peut être raccourci à 6 mois d’essai dans certaines situations détaillées ci-dessous.

L’infertilité masculine peut être due : 

• le plus fréquemment à une oligo-asthéno-tératospermie (OATS) : c’est une baisse de la mobilité, du nombre, de la vitalité et/ou du pourcentage de forme typique des spermatozoïdes. Elle peut être secondaire à une pathologie infectieuse, à une cryptorchidie (absence de présence du testicule dans le scrotum à la naissance, car retenu dans la cavité abdominale), au mode de vie du patient (tabac, cannabis, exposition importante à des toxiques ou des pesticides), à une varicocèle (dilatation des veines du cordon spermatique), ou encore à une cause génétique. Dans certains cas, on ne retrouve pas de cause, on parle d’OATS idiopathique.
• plus rarement à une azoospermie : c’est l’absence de spermatozoïde dans le sperme. Elle peut être obstructive dans 35 % des cas (absence ou obstacle sur les voies permettant l’excrétion des spermatozoïdes) ou non obstructive dans 65 % des cas (les testicules ne produisent plus de spermatozoïdes).

L’azoospermie non obstructive peut avoir une : 

• cause périphérique : 
• Soit génétique : anomalie du nombre de chromosome (comme le syndrome de Klinefelter)  ou de la structure des chromosomes (translocation, microdélétion AZF)
• Soit acquise (maladie chronique, chimiothérapie, traumatisme, ..)

• cause centrale avec un dysfonctionnement de l’hypophyse (glande située sous le cerveau qui contrôle les hormones régulant la production de spermatozoïdes au niveau des testicules)

L'infertilité féminine peut être liée : 

• à des troubles de l'ovulation (absence d'ovulation, ovulation de mauvaise qualité, hyperprolactinémie, dysthyroïdies, syndrome des ovaires polykystiques)
• à des pathologies tubaires (souvent conséquence d'infections sexuellement transmissibles).
• à de l’endométriose
• à des pathologies utérines (myomes, adénomyose) ou cervicales

L’infertilité peut également être en lien avec un trouble de la sexualité chez l’homme et/ou chez la femme limitant la possibilité de rapports sexuels pénétrants.

Pourquoi demander un deuxième avis pour l’infertilité féminine ?

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• J’ai essayé un traitement médical de stimulation ovarienne qui n’a pas fonctionné, dois-je passer à une procréation médicalement assistée ?
• Quels sont les effets secondaires des traitements hormonaux ?
• Un traitement chirurgical m’est proposé, quels sont les bénéfices/risques ?
• Bien qu’aucune anomalie n’ait été détectée, nous n’arrivons pas à avoir un enfant. Que faire ?
• Quelle est la probabilité d’avoir une grossesse multiple avec les différentes techniques proposées ?
• Quelles sont mes chances d’avoir un enfant avec les différentes techniques proposées ?
• J'ai essayé plusieurs techniques sans succès, dois-je désormais avoir recours à l'adoption ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

“Les pratiques et les stratégies thérapeutiques peuvent varier d’un cas à l’autre, et pour un même cas, on peut parfois ne pas être totalement d’accord sur les stratégies de prise en charge.” - Pr. Michael Grynberg, gynécologue obstétricien

Il est important de consulter un médecin spécialiste de l'infertilité : 

• un gynécologue spécialisé en médecine de la reproduction : il s’occupe des pathologies de l’appareil génital de la femme. Pour toutes questions portant sur la prise en charge globale de l’infertilité du couple.
• Un urologue : il s’occupe notamment des voies urinaires féminines et masculines mais aussi du système génital de l’homme. Dans le cas d’une question portant spécifiquement sur un facteur masculin de l’infertilité.
• Un biologiste : pour des questions particulièrement ciblées sur la fécondation in vitro ou les techniques de procréation médicalement assistée.

En l’absence de grossesse survenue après 12 mois de rapports sexuels, il faut rechercher une cause d’infertilité. Les symptômes à rechercher sont liés aux différentes causes de cette infertilité. Chez la femme, il peut s’agir de troubles du cycle, de signes d’hyperandrogénie (production excessive chez la femme d’hormones responsables des caractères sexuels masculins, peut se manifester par de l’acné, une hyperpilosité) ou de dysménorrhées pouvant faire évoquer une endométriose. Chez l’homme, la présence d’une gynécomastie (développement excessif de la glande mammaire), ou une anomalie des testicules peuvent orienter vers une cause. La présence de l’un de ces signes ne signifie pas nécessairement qu’il existe une infertilité. Le plus souvent, il n’existe pas de symptôme associé à l’infertilité.

Le délai est raccourci à 6 mois d’essai si la femme a plus de 35 ans, ou si elle a une pathologie connue pouvant altérer sa fertilité, par ex si elle a des troubles de l’ovulation connue ou une endométriose ou enfin si l’homme a un antécédent testiculaire ou une pathologie connue altérant sa fertilité.

Le diagnostic d’infertilité et de sa cause se base sur un bilan clinique complet et méthodique afin d’orienter les examens complémentaires et la prise en charge thérapeutique.

Un interrogatoire complet du couple est nécessaire : mode de vie du couple (prise de toxiques, profession, activité physique, ..) antécédents médico-chirurgicaux de chacun des membres du couple, antécédents gynécologiques de la femme, fertilité antérieure au sein du couple ou avec d’autres partenaires.

L’examen clinique est réalisé chez les deux membres du couple : taille, poids, indice de masse corporelle, évaluation des signes d’hyperandrogénie chez la femme (pilosité, acné), examen gynécologique complet chez la femme (examen au spéculum et toucher vaginal ainsi qu’un examen des seins (écoulement mamelonnaire), chez l’homme évaluation de la pilosité, recherche d’une gynécomastie, examen des organes génitaux externes. 

Ensuite des examens complémentaires sont prescrits chez la femme et chez l’homme pour tenter d’identifier la cause de l’infertilité :

Chez la femme : 

• Un bilan hormonal complet en début de cycle est prescrit il permet d’évaluer la réserve ovarienne et de rechercher un dysfonctionnement dans la production des hormones produites par l’hypophyse. 
• Un dosage de la progestérone au 22ème jour du cycle peut être réalisé pour s’assurer du caractère ovulatoire des cycles
• Une échographie pelvienne par voie endovaginale (la sonde d’échographie est introduite dans le vagin) est réalisée en début de cycle. Elle permet d’explorer l’utérus et les ovaires à la recherche d’anomalie mais aussi d’évaluer la réserve ovarienne en complément du bilan hormonal.
•  L’hystérosalpingographie ou hyfosy fait également partie du bilan de première intention pour vérifier la perméabilité tubaire. L’examen consiste en l’injection d’un produit de contraste dans l’utérus puis de la réalisation de clichés de radiographie ou d’échographie. 
• En deuxième intention, le médecin peut prescrire une IRM pelvienne pour une cartographie de l’endométriose ou en cas d’utérus polymyomateux, une hystéroscopie diagnostique peut également être prescrite en cas de suspicion de pathologie intra cavitaire (polype, myome) 

Chez l’homme :

• en première intention un spermogramme est prescrit (examen qui analyse les spermatozoïdes)
• En cas d’anomalie du spermogramme un contrôle à 3 mois est nécessaire. Selon les résultats, le médecin pourra compléter le bilan d’infertilité par une échographie testiculaire et prostatique, un bilan hormonal, un bilan génétique.

Le choix du traitement dépend :

• de l’origine et cause de l’infertilité,
• de l’âge de la femme et de l’homme,
• de leur état de santé général,
• de la présence de maladies génétiques,
• des antécédents personnels et familiaux,
• des éventuelles contre-indications aux traitements,
• de la durée d’infertilité 
• mais aussi l’avis du couple ainsi que ses préférences.

Les différents traitements

Avant toute éventuelle prise en charge, les facteurs délétères sur la fertilité doivent être pris en charge : 

• Aide au sevrage du tabac pour les deux membres du couple
• Aide au sevrage de toxiques (cannabis, alcool)
• Prise en charge d’un surpoids ou d’une obésité (on rappelle l’importance d’une alimentation équilibrée et d’une activité physique) 
• Limiter l’exposition si possible aux perturbateurs endocriniens. 

En cas de dysovulation ou d’anovulation, sous réserve que les trompes sont perméables et le spermogramme normal, une induction de l’ovulation peut être réalisée par prise orale de médicaments (Citrate de Clomifène) ou par injections de gonadotrophines. Dans certains cas, votre médecin peut également vous prescrire une pompe à GnRH.

Dans certains cas, un traitement chirurgical peut être proposé : exérèse de fibrome utérin, plastie tubaire, prise en charge d’une varicocèle chez l’homme.

L'assistance médicale à la procréation (AMP), dans des centres agréés, peut être intra-conjugale (à partir d’ovocytes et de spermatozoïdes du couple) ou extra-conjugale (à partir de dons d’ovocytes, de spermatozoïdes ou même d’embryon, par exemple pour ne pas transmettre une maladie génétique) :

• L'insémination artificielle intra-utérine consiste à déposer une préparation de spermatozoïdes dans l’utérus au moment de l’ovulation après une stimulation ovarienne. Cette méthode nécessite des trompes perméables et une quantité suffisante de spermatozoïdes mobiles. Elle est indiquée en cas de pathologie cervicale (antécédent de chirurgie pour cancer du col de l’utérus, patiente atteinte de mucoviscidose), en cas de troubles sexologiques ou d’infertilité idiopathique. Des inséminations avec sperme de donneur sont proposées aux femmes seules ou couples de femmes, en cas d’azoospermie. 
• La fécondation in vitro classique(FIV), consiste à une stimulation ovarienne à fortes doses afin d’obtenir un recrutement plurifolliculaire. L’objectif étant d’obtenir le plus possible d’ovocytes à la ponction ovocytaire pour les mettre en présence des spermatozoïdes dans des boîtes de culture au laboratoire d’AMP. La culture embryonnaire est réalisée généralement jusqu’au stade J5 ou J6 (blastocyste). Le transfert d’embryon qui consiste à transférer un embryon dans la cavité utérine peut être dit frais s' il a lieu dans les jours suivant la ponction ovocytaire ou alors congelé si c’est un embryon préalablement vitrifié qui est transféré. La FIV est indiquée lorsqu'il existe une pathologie tubaire, une endométriose, des anomalies au spermogramme.

La fécondation par injection IntraCytoplasmique de Spermatozoïde(ICSI), est une technique de fécondation qui consiste à micro-injecter un spermatozoïde directement dans l’ovocyte mature grâce à une aiguille. Cette technique est indiquée en cas d’anomalies sévères des spermatozoïdes, en cas d'échec de fécondation en FIV classique. 

Côté masculin, une extraction testiculaire de sperme par biopsie testiculaire (TESE) peut être proposée en cas d'absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat. Les spermatozoïdes ainsi récupérés peuvent ensuite être utilisés en ICSI.