Azoospermie

L’azoospermie correspond à l’absence totale de spermatozoïdes au sein de l’éjaculat masculin. On distingue deux types d’azoospermie : l’azoospermie excrétoire (obstructive) ou sécrétoire (non obstructive). Dans le premier cas, cela signifie qu’un ou plusieurs canaux servant à transporter les spermatozoïdes, sont obstrués ou absents ne permettant pas leur passage dans l’éjaculat. Dans le second cas, il s’agit d’un défaut de production de spermatozoïdes au sein des testicules. Cette dernière forme d’azoospermie représente plus de 60 % des patients avec azoospermie.

Les causes de l’azoospermie sont variées.

L’azoospermie excrétoire (obstructive), peut être la conséquence d’une infection uro génitale (prostate et/ou testicule), d’une chirurgie des voies spermatiques ou à proximité (cause iatrogène) ou d’une malformation des voies spermatiques.

L’azoospermie sécrétoire (non obstructive) peut être liée à une anomalie génétique, un antécédent de cryptorchidie, la prise de certains médicaments (en particulier les chimiothérapies), une radiothérapie locale et également les infections testiculaires.

Des causes mixtes sont parfois retrouvées.

Enfin, malgré différentes investigations, il est possible qu’aucune cause soit identifiée (cause idiopathique).

Il faut différencier l’azoospermie qui définit une absence totale de spermatozoïdes, de l’oligospermie, qui se manifeste par une faible quantité de spermatozoïdes dans l’éjaculat et de la cryptozoospermie qui correspond à la présence de spermatozoïdes dans l’examen du culot de centrifugation de l’éjaculat.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une azoospermie ?

L’azoospermie est une situation dont la conséquence majeure au sein du couple. Le risque de ne pas pouvoir procréer est la source d’un mélange d’incertitudes, de culpabilité, de craintes et de déception pour les couples qui font face à cette situation. Il est donc tout à fait légitime pour un homme présentant une azoospermie de demander un second avis. Les questions, parfois très intimes, qu’il faut poser, mais aussi les décisions qu’un tel diagnostic implique, nécessitent de prendre du recul et de bien évaluer les avantages et les inconvénients des options possibles. La procréation médicalement assistée est parfois difficile à vivre pour un couple. Un deuxième avis peut permettre, d’une part de confirmer ou de préciser un diagnostic, et d’autre part d’accéder à toutes les informations nécessaires à la compréhension de l'azoospermie. Un second avis permet d’être mieux informé sur les différentes techniques de prise en charge (traitements médicamenteux et chirurgie) en vue d’une assistance médicale à la procréation ce qui permettra un meilleur investissement dans le projet de soin qui sera proposé.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelle est la cause de ma pathologie ?
• Quels traitements peuvent être envisagés dans mon cas ?
• En quoi consiste l’opération pour débloquer le flux de spermatozoïdes ?
• Comment se passe une biopsie des testicules ?
• L’azoospermie est-elle irréversible ?
• Quels sont les alternatives proposées par la procréation médicalement assistée ?
• Qu’est-ce que cela implique pour l’homme comme pour la femme ?
• Est-il possible d’avoir un enfant quand on souffre d’azoospermie ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

L’andrologue est le spécialiste de l’appareil génital masculin. C’est donc lui qui prend en charge toutes les maladies liées à l’infertilité masculine et en particulier l’azoospermie. Il pourra être amené à proposer un traitement médical ou chirurgical et enfin un prélèvement testiculaire à la recherche de spermatozoïdes en vue d’une assistance médicale à la procréation où interviendront un(e) gynécologue spécialisé(e) en fertilité et un(e) biologiste.

Il n’y a pas de symptôme associé directement avec une azoospermie. Il existe cependant des signes pouvant indiquer la possibilité d’une azoospermie comme une hypotrophie (petit volume) testiculaire, une varicocèle significative bilatérale, des antécédents chirurgicaux testiculaires bilatéraux et une absence de palpation des déférents de manière bilatérale.

En cas d’hypotrophie testiculaire bilatérale, des signes généraux liés à un faible niveau de testostérone peuvent être associés (baisse de libido et dysfonction érectile en particulier).

L’azoospermie se diagnostique sur 2 spermogrammes réalisés dans de bonnes conditions (2 à 7 jours d’abstinence et à distance d’un événement aigu de santé).

Une fois le diagnostic confirmé, une évaluation auprès d’un urologue-andrologue est réalisée. Cette évaluation consiste en un examen clinique avec palpation testiculaire permettant de noter le volume testiculaire, palper les déférents et rechercher des signes associés pouvant participer à l’azoospermie (présence d’une varicocèle en particulier).

Des examens complémentaires seront ensuite prescrits :

-   Échographie testiculaire et des voies spermatiques permettant d’évaluer le volume testiculaire, rechercher des signes en faveur d’une obstruction

-   Un bilan hormonal qui pourra donner des informations sur l’origine de l’azoospermie, orienter vers un traitement complémentaire et également à visée pronostique

-   Un bilan génétique (caryotype, recherche de micro délétion Y et recherche de mutation du gène CFTR en cas d’origine obstructive suspectée) 

-   Une biochimie séminale pourra être réalisée

Le choix du traitement dépend :

• du type d’azoospermie (sécrétoire ou excrétoire),
• de l’état de ses testicules,
• de la cause de la maladie,
• des résultats des examens médicaux,
• de l’âge du patient,
• de ses antécédents médicaux ou familiaux,
• des choix du patient.

En cas d’azoospermie, la finalité thérapeutique est souvent la réalisation d’un prélèvement testiculaire.

Dans certaines situations, le traitement d’un co-facteur pouvant influencer négativement la spermatogénèse (traitement hormonal, traitement d’une varicocèle par exemple) ou la levée d’un obstacle permet de retrouver des spermatozoïdes dans l’éjaculat.

Le prélèvement testiculaire peut être réalisé de manière conventionnelle (TESE) ou micro chirurgicale (micro TESE). Il a été montré qu’en cas d’azoospermie sécrétoire, la micro TESE permet d’augmenter les chances de retrouver des spermatozoïdes. Les taux de positivité dépendent de l’évaluation pré opératoire (age du patient, bilan hormonal, taille testiculaire, présence d’anomalie génétique associée). Les taux moyens de positivité sont compris entre 30 à 40 % en cas d’azoospermie non obstructive et sont naturellement plus élevés en cas d’azoospermie obstructive où des spermatozoïdes sont présents dans le testicule.

Le prélèvement testiculaire est une intervention chirurgicale réalisée au bloc opératoire durant laquelle, le testicule est ouvert et exploré avec des prélèvements de pulpe testiculaire qui sont examinés au microscope par un(e) biologiste. Des prélèvements complémentaires au niveau de l’épididyme peuvent être réalisés en cas d’azoospermie obstructive. Les spermatozoïdes isolés peuvent ensuite utilisés directement pour une fécondation in vitro avec injection de spermatozoïde dans l'ovule (c’est la technique de l’ICSI, ou Intra Cytoplasmic Sperm Insemination) synchrone ou cryo-conservés pour une FIV ICSI dans un second temps (asynchrone). Environ 35 % des tentatives aboutissent à une grossesse.

Enfin, en l’absence de spermatozoïdes retrouvés après chirurgie ou en cas de faibles chances de retrouver des spermatozoïdes au cours d’un prélèvement testiculaire, les patients peuvent faire appel à un don de sperme en vue d’une insémination intra utérine ou de la fécondation in vitro. Cette procédure se fait par l’intermédiaire du CECOS (Centre d'Étude et de Conservation des Œufs et du Sperme).