Hernie hiatale

Une hernie hiatale correspond à une portion d’estomac qui remonte dans le thorax plutôt que de rester en place dans l’abdomen. La séparation entre le thorax et l’abdomen se fait au niveau du diaphragme. En situation normale, c’est l'œsophage qui traverse ce diaphragme, puis l’estomac lui fait suite dans l’abdomen.
Dans le cas d’une hernie hiatale, une partie de l’estomac remonte dans le hiatus oesophagien, c’est-à-dire l’orifice au travers du diaphragme, pour se trouver dans le thorax.

On classe les hernies hiatales en trois types :

• Les hernies par glissement qui sont les plus fréquentes, dans lesquelles la partie supérieure de l’estomac qui succède à l’œsophage, le cardia, remonte en glissant dans le thorax et attire un segment de l’estomac.  Ces hernies favorisent le reflux-gastro-oesophagien (RGO).
• Les hernies par roulement dans lesquelles la jonction entre l’œsophage et l’estomac reste en place dans l’abdomen, mais une partie de l’estomac va former une poche dans le thorax. Ces hernies sont plus difficiles à diagnostiquer. Elles ne s’accompagnent généralement pas de RGO mais de douleurs, de dysphagie (gêne pour l’alimentation), de gêne respiratoire.
• Les hernies mixtes, plus rares, elles sont un mélange des deux types de hernies précédemment décrits.

On mesure la hernie hiatale et on considère qu’au-delà de 5 cm, il s’agit d’une « grosse » hernie hiatale. En cas de volumineuse hernie hiatale, il est possible que d’autres organes soient ascensionnés dans le thorax à côté de l’estomac (intestin grêle, côlon, pancréas…).

Une hernie hiatale en elle-même n’est pas forcément grave, mais elle peut entraîner des complications qui seront à prendre en charge. 
La plupart du temps, une hernie hiatale (principalement la hernie hiatale par glissement) peut entraîner un reflux gastro-oesophagien (RGO), c’est-à-dire une remontée du contenu gastrique, ce sont souvent les symptômes de reflux qui poussent le patient à consulter. 
Si la hernie par roulement est volumineuse, elle peut exposer à une complication rare mais grave, une nécrose de la paroi gastrique par volvulus (torsion).

Pourquoi demander un deuxième avis pour une hernie hiatale ?

Un deuxième avis pour une hernie hiatale présente plusieurs intérêts.
En effet, la hernie hiatale peut entraîner des symptômes diminuant la qualité de vie, il est donc important de bien la prendre en charge. Dans cette optique, un deuxième avis permettra de confirmer le diagnostic et possiblement de le préciser.

La hernie hiatale n’est pas grave en soit mais peut induire des complications, il faut donc surveiller les symptômes et bien suivre les patients. Dans le cadre d’un deuxième avis, un spécialiste vous expliquera votre pathologie tout en répondant à vos interrogations pour pouvoir correctement réagir si de tels symptômes surviennent.

Les traitements de la hernie hiatale sont efficaces lorsqu’ils sont correctement mis en place. Un deuxième avis pourra donc vous conseiller à propos des possibilités médicamenteuses ou chirurgicales, de manière détaillée et adaptée à votre cas personnel.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une hernie hiatale ?

• De quel type de hernie suis-je atteint ?
• Ma hernie hiatale est-elle à risque ?
• Quels symptômes risquent d’apparaître au vu de ma hernie hiatale ?
• Une abstention thérapeutique est-elle envisageable dans mon cas ?
• La chirurgie est-elle recommandée dans mon cas ?
• Quels sont les effets secondaires d’une chirurgie de hernie hiatale ?
• Quelles sont les pathologies fréquemment associées avec la hernie hiatale ?
• Une hernie hiatale affecte-t-elle le transit ?
• La hernie peut-elle réapparaître après la chirurgie ?
• Un suivi thérapeutique est-il nécessaire ?
• Est-ce qu’une récidive est possible ou fréquente après traitement chirurgical ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Dans le cadre d’une consultation de deuxième avis pour une hernie hiatale, il faut consulter un gastro-entérologue (surtout en cas de symptomatologie de RGO) ou un chirurgien digestif (particulièrement dans l’optique d’un traitement chirurgical).

La hernie hiatale est fréquemment asymptomatique, c’est-à-dire que le patient ne présente pas de symptôme, la hernie ne sera dans ce cas que rarement diagnostiquée. 

La hernie hiatale favorise le reflux gastro-oesophagien, il constitue le symptôme principal de la hernie hiatale. Le patient se plaint entre autres de “remontées acides” (on parle de pyrosis), le plus souvent après les repas ou en position allongée. Il peut aussi exister des régurgitations, c’est-à-dire des remontées du contenu gastrique vers la bouche (aliments, acide) sans effort de vomissements.

Mais la hernie hiatale peut aussi dans certains cas être à l’origine de douleurs thoraciques, de blocages alimentaires, de signes respiratoires, ce qui peut faire craindre une complication.

Le diagnostic de hernie hiatale se fait grâce à un examen clinique ainsi qu’avec différents examens d’imagerie, parmi eux :

• L’endoscopie digestive haute : lors de cet examen, un endoscope, c’est-à-dire un tube équipée d'une caméra est introduit par la bouche pour visualiser l'intérieur du tube digestif (œsophage, estomac, duodénum). Elle permet de confirmer le diagnostic, de préciser la taille de la hernie et de rechercher d'éventuelles complications.
• Le scanner : cet examen donne des images en coupe des organes digestifs en réalisant plusieurs coupes étagées. Il utilise des rayons X.
• Le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) : c’est un examen d’imagerie utilisant les rayons X qui permet d’obtenir une image du tube digestif; pour bien visualiser le tube digestif, le patient avale un produit qui augmente le contraste, de type baryte ou produit hydro-soluble.

Différents facteurs de risque augmentent le risque d’être atteint d’une hernie hiatale comme la surcharge pondérale et l’obésité, l’âge (la probabilité augmente avec l’âge) voire plus rarement des problèmes de scoliose sévère.

Une hernie hiatale en elle-même n’est généralement pas grave, des traitements ne seront mis en place que si elle a une taille très importante et/ou si elle entraîne des symptômes.

En premier lieu, si le patient se plaint de certains symptômes comme un reflux gastro-oesophagien (RGO), des médicaments à visée symptomatique seront prescrits. Le traitement médicamenteux du RGO comprend les antiacides, les alginates et surtout les inhibiteurs de la pompe à protons.

En cas de hernie hiatale par glissement, la chirurgie n’est pas du tout systématique, car le traitement médicamenteux suffit dans l’immense majorité des cas. Mais dans certains cas, par exemple si les symptômes ne disparaissent pas ou si des complications sont survenues, la chirurgie est possible après une évaluation soigneuse des symptômes par le médecin, voire même d’autres examens complémentaires comme une pH-métrie des 24 h (ou une pH-impédancemétrie des 24 h) qui mesure la quantité d’acide qui remontent de l'estomac vers l’œsophage. La chirurgie consiste à remettre l’estomac à sa place (dans l’abdomen), à resserrer l’orifice du diaphragme et à créer une valve anti-reflux (pour faire disparaître les remontées gastriques). Cette valve correspond à une fundoplicature postérieure : on se sert de la paroi gastrique pour cravater l’oesophage par l’arrière, recréant ainsi une zone de haute pression au niveau du bas oesophage, s’opposant au RGO.  Deux techniques de fundoplicature postérieure peuvent être proposées : l’intervention de Nissen (valve circonférentielle), ou l’intervention de Toupet (valve hémi-circonférentielle ou de 270°). Ces interventions sont généralement réalisées sous contrôle cœlioscopique (chirurgie mini-invasive). Comme pour tout acte chirurgical, des effets indésirables peuvent apparaître, mais c’est une chirurgie efficace si les indications sont bien posées. Il existe toutefois des risques de récidive à distance.

En cas de hernie hiatale par roulement, surtout si volumineuse (parfois de l’intestin grêle, du côlon, ou la queue du pancréas peuvent être ascensionnés dans le thorax avec l’estomac…), il existe souvent des symptômes et un risque de complication à type de torsion ou étranglement, ce qui fait classiquement recommander une intervention chirurgicale. Il s’agit du même principe chirurgical que pour les hernies par glissement avec repositionnement de l’estomac (et autres viscères éventuels) dans l’enceinte abdominale, fermeture du hiatus œsophagien (calibration de l’orifice hiatal), et confection d’une valve anti reflux de type Toupet ou Nissen. Le problème peut être en rapport avec le diamètre du défect hiatal (orifice qu’il faut refermer). Selon son importance, il est possible de renforcer le calibrage avec une prothèse (en général lentement résorbable) qui peut être posée en cœlioscopie, de façon à limiter le risque de récidive.

Ces interventions en cas de volumineuses hernies hiatales peuvent être complexes, avec des risques liés aux difficultés de dissection et à la taille de l’orifice hiatal. Une laparotomie peut parfois être nécessaire (chirurgie ouverte classique si la cœlioscopie ne suffit pas). Il existe là encore des risques de récidive.