Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (ou Hp) est une bactérie qui colonise exclusivement l’estomac humain et y persiste tout au long de la vie grâce à des mécanismes de résistance à l’acidité gastrique. La contamination est inter-humaine et se fait fréquemment dans la petite enfance par voie oro-orale ou oro-fécale, souvent par consommation d’eau ou de nourriture contaminée. La prévalence de l’infection par Hp est variable selon le pays de naissance et tend à diminuer depuis 30 ans en lien avec l’amélioration des conditions d’hygiène dans le monde entier et avec l’augmentation des traitements d’éradication. L’infection chronique par Hp a été associée avec de nombreuses pathologies du système digestif notamment la maladie ulcéreuse gastroduodénale, le cancer de l’estomac et le lymphome du MALT de l’estomac.

Pourquoi demander un deuxième avis pour l'helicobacter pylori ?

Pour cette maladie, il peut être intéressant de demander un deuxième avis pour :

• Confirmer le diagnostic. Cette infection peut parfois être difficile à diagnostiquer car les symptômes qu’elle présente sont similaires à d’autres troubles gastro-intestinaux comme le syndrome de l’intestin irritable ou le reflux gastro-oesophagien.
• Confirmer l’indication d’éradication
• Avoir des informations complémentaires sur le bon suivi du traitement
• Avoir des conseils en cas d’échec d’au moins une ligne de traitement d’éradication
• Avoir un avis en cas de persistance des symptômes malgré l’éradication d’Hp
• Avoir des informations complémentaires sur la surveillance en cas de présence de lésions prénéoplasiques de l’estomac

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Le diagnostic d’infection à Helicobacter pylori a-t-il été confirmé de manière fiable? 
• Le traitement proposé est-il adapté et quels sont les risques de résistance aux antibiotiques dans mon cas? 
• Dois-je éviter certains aliments ou boissons pendant mon traitement?  
• Ai-je des facteurs de risque particuliers qui nécessitent un suivi plus rapproché?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les gastro-entérologues sont les plus qualifiés pour traiter ces infections. Ils pourront évaluer votre diagnostic, proposer des traitements adaptés et vous fournir des explications claires sur les examens effectués. 

Vous pouvez également consulter un infectiologue si votre infection présente des particularités complexes telles que des résistances aux antibiotiques ou si vous avez des comorbidités infectieuses chroniques.

Quels sont les examens à transmettre ?

Les examens les plus importants à apporter lors de votre consultation pour un deuxième avis sont les résultats des tests sanguins, du test respiratoire à l’urée marquée, de la gastroscopie et des biopsies réalisées. Si l’antibiogramme a été réalisé, il est de bon ton de l’apporter également afin que le médecin puisse vérifier que votre antibiothérapie est adaptée à la souche bactérienne qui vous a infecté.

La prévalence de l’infection par Hp a été estimée à 50% de la population mondiale. En France, la prévalence est de 15 à 30% et varie selon l’âge en augmentant avec le temps. L’infection par Hp est classiquement silencieuse et fréquemment découverte de façon fortuite. La bactérie est fréquente et la majorité des personnes porteuses ne présentent pas de symptômes. 

On estime que 6 à 10% des individus infectés par Hp développeront un ulcère de l’estomac et/ou du duodénum et que 1 à 3% des individus infectés développeront un cancer de l’estomac. Si la durée de l’infection est un facteur important, de nombreux facteurs sont impliqués dans l’agressivité de l’infection vis-à-vis de l’estomac : facteurs génétiques et héréditaires mais également d’autres facteurs porteurs de toxicité pour l’estomac. Ainsi, la consommation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d’aspirine sont des facteurs aggravant sur la nocivité d’Hp sur la muqueuse gastrique.

Dans tous les cas, la présence d’Hp induit au niveau de la muqueuse gastrique une inflammation chronique. Dans environ la moitié des cas, cette inflammation est dite active reposant sur la présence de polynucléaires neutrophiles dans la muqueuse gastrique. Dans la majorité des cas, que la gastrite soit active ou non, aucune conséquence ne sera rapportée. A l’inverse, environ 20% des individus porteurs d’Hp pourront développer des lésions d’atrophie de la muqueuse gastrique et environ 8% des lésions de métaplasie intestinale. Ces lésions de la muqueuse gastrique sont considérées comme des lésions prénéoplasiques et augmentent la probabilité de développer un cancer de l’estomac. La présence de ces lésions justifie donc une éradication d’Hp quand bien même il n’existe aucun symptômes associés.

En cas d’infection symptomatique, les symptômes consistent généralement en des douleurs siégeant dans l’épigastre, soulagées par la prise d’aliment, notamment alcalins et récidivant à distance des repas (syndrome ulcéreux). Ces douleurs peuvent s’accompagner de perte d’appétit, de nausées voire de vomissements et parfois de saignement digestif. Dans certains cas, il est possible d’observer des symptômes de dyspepsie (inconfort gastrique avec sensation de plénitude, ballonnement, douleurs, nausées, éructations, douleurs ou brûlures épigastriques). L’association entre des symptômes de dyspepsie et l’infection par Hp n’est néanmoins pas systématique. Ainsi, après éradication d’Hp une majorité des patients traités peuvent avoir des symptômes persistants ou s’améliorant de façon uniquement transitoire.

L’association entre l’infection par Hp et des manifestations extra-digestives a également été rapportée. Chez les patients atteints de purpura thrombopénique idiopathique, une éradication d’Hp est ainsi proposée de façon systématique. A l’inverse, des liens entre l’infection par Hp et une tolérance vis-à-vis de phénomènes immuno-allergiques ont été proposés. Parfois, le lien entre l’infection par Hp et diverses pathologies a été évoqué concernant des affections de la peau, des maladies neurodégénératives, des affections dentaires et certaines pathologies cardio-métaboliques.

Plusieurs tests sont possibles pour faire le diagnostic d’une infection :

L’examen de biopsies gastriques réalisées lors d’une endoscopie gastroduodénale reste le test diagnostique de référence car il permet également d’évaluer la présence ou non de lésions prénéoplasiques de l’estomac ainsi que de réaliser une étude de sensibilité d’Hp aux différents antibiotiques utilisables pour son éradication. 

L’endoscopie digestive haute (ou gastroscopie) est généralement prescrite par votre médecin traitant ou un gastroentérologue. Elle se réalise avec un tube flexibel équipée d’un dispositif vidéo, avec ou sans anesthésie générale (durée d’examen d’environ 5 minutes) et permet d’explorer directement l’aspect de la muqueuse de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum (premiers centimètres de l’intestin grêle). Elle nécessite d’être à jeun 6 heures avant l’examen. Pendant l’examen, des biopsies sont prélevées (fragments de la muqueuse gastrique) pour être étudiées sous microscopie et éventuellement par des examens microbiologiques ou de biologie moléculaire.

La recherche d’anticorps dirigés contre Hp à partir d’un prélèvement sanguin (sérologie), la recherche d’antigènes d’Hp sur un prélèvement de selles et un test respiratoire recherchant la présence d’urée marquée au 13C témoignant de l’activité uréasique d’Hp, sont des méthodes non-invasives de diagnostic de l’infection gastrique par Hp mais elles ne permettent pas d’évaluer la présence de lésions prénéoplasiques et de la sensibilité d’Hp aux antibiotiques.

Les tests sérologiques ne permettent pas de faire la distinction entre une infection active et une infection latente ou déjà éradiquée. De plus, leur sensibilité n’est pas optimale en termes de dépistage. Le test respiratoire est performant mais peut être pris à défaut chez les patients prenant un inhibiteur de la pompe à proton ou en cas de saignement digestif. Le test respiratoire est réalisé à partir de prélèvements d’air expiré. Il dure environ 20 à 30 minutes et consiste à souffler dans des tubes de recueil avant et après l’ingestion d’une solution contenant de l’urée marquée au 13C qui sera dégradé en H2O et en 13CO2 éliminés par voie respiratoire. 

Les indications d’éradication d’Hp sont bien codifiées et comprennent :

• Les patients à risque de cancer gastrique
• Les patients ayant eu un ulcère de l’estomac et/ou du duodénum compliqué ou non
• Les patients atteints de lymphome gastrique du MALT
• Les patients atteints de dyspepsie chronique
• La prévention des ulcères chez les patients traités par AINS ou aspirine au long cours
• Les patients devant subir une intervention de chirurgie bariatrique excluant une partie de l’estomac
• Les patients atteints d’anémie ferriprive ou de carence en vitamine B12 sans cause retrouvée
• Les patients atteints de purpura thrombopénique idiopathique de l’adulte

Le traitement repose sur l’association de plusieurs antibiotiques et sur la prise d’un anti-acide appelé inhibiteur de la pompe à protons. Le respect du protocole d’éradication est un élément extrêmement important dans le succès de l’éradication. Une fois terminé, le traitement d’éradication nécessite un contrôle de l’éradication en utilisant un test respiratoire au 13C marqué, 4 à 6 semaines après l’arrêt des antibiotiques et 1 semaine après l’arrêt des inhibiteurs de la pompe à proton.

En cas de succès, le risque de réinfection au cours de la vie est faible, estimé à 1% chaque année. En cas d’échec, un nouveau traitement peut être proposé afin d’avoir une éradication efficace. En cas d’ulcère gastrique, un contrôle par endoscopie digestive haute est systématique pour vérifier si l’ulcère a bien cicatrisé.

Les recommandations actuelles sur l’éradication d’Hp conseillent l’utilisation d’une quadrithérapie dite bismuthée ou d’une quadrithérapie concomitante ou en cas de connaissance des sensibilités d’Hp aux antibiotiques d’une trithérapie ciblée :

• Quadrithérapie bismuthée : esomeprazole 40 mg ou rabeprazole 20 mg, matin et soir + sous-citrate de Bismuth 560 mg matin, midi et soir + metronidazole 500 mg matin, midi et soir + tetracycline 500 mg matin, midi et soir, le tout pendant 10 jours
• Quadrithérapie concomitante : esomeprazole 40 mg ou rabeprazole 20 mg, matin et soir + amoxicilline 1000 mg matin, midi et soir + clarythromycine 500 mg matin et soir + metronidazole 500 mg matin et soir, le tout pendant 14 jours
• Trithérapie ciblée : esomeprazole 40 mg ou rabeprazole 20 mg, matin et soir + amoxicilline 1000 mg matin, midi et soir + clarithromycine 500 mg matin et soir ou levofloxacine 500 mg matin et soir selon la sensibilité aux antibiotiques

Indépendamment du traitement, l’arrêt de la consommation d’alcool et de tabac est recommandé. A noter que l’éradication d’Hp n’est jamais une urgence, elle se fera après confirmation de l’infection sur des biopsies.