Cancer de l'estomac

L'estomac est l'organe qui a pour fonction de digérer les aliments que nous absorbons. Il est situé dans la partie supérieure de l'abdomen, entre l'œsophage et le duodénum. Il est tapissé d'une muqueuse dont les glandes sécrètent des sucs gastriques. Les aliments sont malaxés puis fragmentés sous l'effet des sucs gastriques, et enfin brassés et évacués vers le duodénum grâce à l'action des muscles de la paroi gastrique.

Dans la très grande majorité des cas, le cancer de l'estomac est un adénocarcinome, c'est-à-dire une tumeur qui se développe sur la muqueuse qui tapisse l'intérieur de l'estomac (la muqueuse gastrique). D’autres types, plus rares, de tumeurs gastriques existent : sarcomes, tumeurs stromales, tumeurs endocrines, lymphomes. Ces autres tumeurs, malignes, se développent à partir d’autres cellules que celles de la muqueuse gastrique. Elles ne seront pas abordées dans cet ouvrage.

Depuis une vingtaine d'années, le nombre de cancers de l'estomac a tendance à baisser. Néanmoins, près de 6 500 à 8 000 cas sont encore recensés chaque année en France. Ce qui place le cancer de l'estomac au cinquième rang des cancers en France. Le cancer de l'estomac touche en majorité les hommes et l'âge moyen du patient au moment du diagnostic est d'environ 70 ans.

Les facteurs favorisant l’apparition d’adénocarcinomes de l’estomac restent en partie inconnus. Pour certaines formes dites intestinales, l’apparition des cancers est précédée d’une atrophie de la muqueuse qui est favorisée par la prolifération d’une bactérie dans l’estomac (Helicobacter pylori).  

Pourquoi demander un deuxième avis pour un cancer de l'estomac ?

Un deuxième avis est tout à fait recommandé dans le cadre d'un cancer de l'estomac, dans la mesure où cette maladie présente un pronostic plutôt sombre. C'est un cancer grave qui reste longtemps silencieux. Mais les chances de guérison augmentent lorsque le diagnostic est posé tôt. Un deuxième avis est indispensable lorsqu'il y a un doute sur le diagnostic. D'autre part, certaines interventions chirurgicales sont loin d'être anodines et nécessitent d'être bien comprises par le patient avant d'être réalisées. Par exemple, on peut vivre sans estomac à condition de s'alimenter différemment. Une chirurgie de reconstruction permet de relier l'estomac à l’œsophage, ou encore l’œsophage à l'intestin, selon les organes réséqués. Un second avis permet au patient d'être mieux informé sur toutes les facettes de sa maladie et d'appréhender toutes les solutions qui existent. Cet éclairage supplémentaire lui permet de s'impliquer pleinement dans sa prise en charge. Il devient alors un acteur à part entière dans son combat contre la maladie. Il est en effet important que le patient participe à l'élaboration de la stratégie thérapeutique, car de son implication dépendra l'efficacité des traitements contre son cancer.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quel est le stade de mon cancer ?
• Comment évolue-t-il ?
• Quels sont les traitements adaptés à ma situation ?
• Devrais-je subir une gastrectomie totale ou partielle ?
• Faudra-t-il élargir la chirurgie à d'autres organes ?
• Comment vit-on après ce type d'intervention ?
• Pourrais-je continuer à m'alimenter normalement ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les symptômes qui révèlent un cancer de l'estomac sont peu spécifiques. Ils peuvent tout aussi bien être la manifestation d'une autre maladie. De plus, ils apparaissent généralement tardivement. C'est la raison pour laquelle il est difficile de détecter le cancer de l'estomac à un stade précoce. Lorsque les symptômes apparaissent, le cancer se traduit principalement par une douleur au creux de l'estomac. En grossissant, la tumeur peut bloquer l'alimentation, ce qui se traduit par une perte d'appétit du patient. Des nausées et des vomissements, des selles noires, une fatigue intense sont également révélateurs d'un cancer de l'estomac. Enfin, des saignements retrouvés dans les selles peuvent entraîner une anémie.

À un stade plus avancé, un ganglion dans le creux au-dessus de la clavicule gauche peut être l’élément révélateur, de même qu’une gêne dans le côté droit de l’abdomen liée à une augmentation de volume du foie, ou encore une augmentation du volume du ventre dans son ensemble (augmentation du périmètre abdominal) en rapport avec la présence d’ascite (liquide anormal dans la cavité péritonéale).

Le diagnostic se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque de la maladie. Parmi les facteurs qui augmentent le risque d'apparition du cancer de l'estomac, on note en priorité les mauvaises habitudes alimentaires, comme la consommation excessive de sel, de saumures (telles que les viandes ou les poissons fumés), de viandes rouges, ainsi que le tabagisme.
L'infection par Helicobacter pylori favorise également le développement de cancer gastrique. Cette bactérie qui se développe dans l'estomac est en effet responsable d'une infection chronique très répandue à travers le monde. On estime qu'elle serait responsable de 60 à 90 % des cancers gastriques. Enfin, les patients qui souffrent de certaines pathologies rares, comme la maladie de Biermer ou celle de Ménétrier, sont eux aussi davantage susceptibles de développer un cancer de l'estomac.
 
Le diagnostic de certitude du cancer de l'estomac repose sur l'endoscopie qui permet de visualiser la lésion et de faire des prélèvements (prélèvement de tissu tumoral ou biopsie), grâce à un tube muni d'une mini-caméra que le médecin introduit dans l'estomac.

Le choix du traitement dépend :

• de l'évolution du cancer,
• du stade et du grade de la tumeur,
• de sa localisation,
• de l'âge du patient,
• de ses antécédents médicaux et familiaux,
• de son état de santé général,
• de ses choix.

La cœlioscopie (laparoscopie) permet de visualiser l’extension de la tumeur au-delà de l’estomac (ganglions, foie, péritoine), avec une précision encore non atteinte par les techniques d’imagerie, et de réaliser des prélèvements (biopsies). Elle peut donc s’intégrer dans le cadre d’un bilan le plus précis possible avant une chimiothérapie si une chirurgie n’est pas envisagée dans un premier temps.

Le traitement de référence, dans les cas de cancer de l'estomac, fait appel à la chirurgie. Le but est de retirer tout ou partie de l'estomac. On appelle cela une gastrectomie (totale ou partielle). Parfois, le médecin est amené à enlever également la rate et une partie du pancréas, voire du côlon. Le type de résection dépend de la localisation du cancer. Par la suite, une chirurgie de reconstruction est souvent réalisée pour restaurer la continuité du tube digestif. Un curage ganglionnaire peut accompagner l'exérèse de l'estomac (c'est l'opération qui consiste à retirer les ganglions les plus proches de la lésion, afin de les examiner au microscope. Ce procédé permet de voir s'ils ont été atteints par les cellules cancéreuses).

Dans les cas de cancers superficiels, le médecin (gastro-entérologue) peut proposer un traitement endoscopique comme alternative à la chirurgie traditionnelle.

Après l'intervention le médecin peut prescrire de la chimiothérapie par voie orale ou intraveineuse pour prévenir les risques de récidive. La chimiothérapie permet en effet de détruire les cellules cancéreuses qui auraient échappé à la chirurgie. L'hospitalisation dure en moyenne 8 à 10 jours. Mais la durée réelle dépend de l'état de santé général du patient et de la survenue d'éventuelles complications. Après l'opération, le patient devra prendre, à vie, des vitamines B12 par voie intra musculaire. Son estomac étant beaucoup plus réduit (ou complètement absent), il devra également se nourrir de façon fragmentée.

La chimiothérapie peut être proposée dans trois situations en cas de cancer de l’estomac.

La chimiothérapie néoadjuvante est une chimiothérapie réalisée avant le traitement chirurgical. Elle a pour objectif de diminuer le risque de rechute, et parfois de faciliter le geste du chirurgien.

La chimiothérapie adjuvante est une chimiothérapie réalisée après l’acte chirurgical. Son but est de détruire d’éventuelles cellules tumorales résiduelles, non visualisées lors de l’intervention  et  ainsi de diminuer le risque de rechute. Elle fait parfois suite à la chimiothérapie néo-adjuvante. Elle est indiquée quand certains facteurs (comme un envahissement des ganglions retirés) font craindre un risque de récidive. 

Si il n’y a pas de possibilité de chirurgie, en présence de métastases ou en cas de rechute après la chirurgie, le traitement reposera sur une chimiothérapie parfois associée soit à une thérapie ciblée, soit à une immunothérapie. Le choix dépendra des caractéristiques moléculaires de la tumeur. L’objectif du traitement est alors de prolonger la vie des patients et d’améliorer leur confort et donc leur qualité de vie, avec dans certains  cas une efficacité importante et des rémissions.

En effet, de nouveaux médicaments contre le cancer (thérapie ciblée et/ou immunothérapie) peuvent être associés à la chimiothérapie pour en augmenter l'efficacité. Un anticorps monoclonal a démontré son efficacité dans certains cancers de l’estomac avec des métastases, uniquement si les cellules tumorales expriment le récepteur qui s’appelle HER2 (environ 15% des adénocarcinomes de l’estomac). L’immunothérapie avec un anti-corps dit anti-PD-1 peut être indiqué dans certains cancers de l’estomac avec des métastases, si l’analyse de la tumeur montre que le tissus tumoral exprime son récepteur qui s’appelle PD-L1.