Fracture du scaphoïde (et ses séquelles)

Le carpe est une partie du poignet composée de 8 petits os, répartis en deux rangées :

• la première rangée s’articule avec les 2 os de l’avant-bras : le radius et l’ulna (ou cubitus),
• la seconde rangée s’articule avec des os de la main : les métacarpes.

Le scaphoïde est situé à l’extrémité latérale du poignet, proche du pouce. Il appartient à la première rangée des os du carpe. Son nom vient du grec : qui ressemble à un bateau allongé. Anciennement appelé os naviculaire carpien, il a un rôle clé dans la mobilité du poignet.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une fracture du scaphoïde ?

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre d’une fracture du scaphoïde. Tout d’abord, il arrive que le diagnostic soit posé tardivement car la fracture peut être confondue avec une entorse du poignet. De plus, les douleurs disparaissent au bout de quelques jours, certains patients ne consultent pas de médecin. Or, plus la fracture est prise en charge précocement, meilleures sont les chances de récupération. Le diagnostic est parfois posé des années après le traumatisme, alors que la dégradation du poignet n’est plus corrigible. Les chirurgies visant à traiter les séquelles sont plus délicates. Même dans les prises en charge précoce, la décision médicale d’opérer ou non n’est pas aisée car un traitement non chirurgical n’exclut pas un risque de raideur du poignet. Dans ce contexte, un deuxième avis permet d’apporter un nouvel éclairage pour envisager la prise en charge la plus adaptée à la situation unique de chaque patient.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Ma radiographie ne montre pas de fracture. Ce diagnostic est-il complètement exclu ?
• Ma fracture est-elle déplacée ou non déplacée ?
• Dois-je éviter de faire certains mouvements, le temps que la fracture consolide ?
• Mon traitement actuel ne parvient pas à soulager mes douleurs. Quelles sont les autres options ?
• On me propose de porter un plâtre. Combien de temps devrais-je le porter ? En quoi va consister la rééducation après son retrait ?
• On me propose une intervention chirurgicale. En quoi consiste-t-elle ? Quelles en sont les modalités ? Quels sont les risques et les bénéfices ? Devrais-je être immobilisé ? Devrais-je porter un plâtre ou une attelle ? Vais-je avoir mal ?
• Que faire si ma fracture ne consolide pas ?
• J’ai eu une fracture du scaphoïde il y a quelques années. J’ai maintenant du mal à effectuer certains mouvements avec mon poignet. Est-ce pathologique ? Quelles sont les solutions ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un chirurgien spécialisé dans la chirurgie du poignet et de la main. Il est peut aussi s’agir d’un spécialiste des pathologies de l’appareil locomoteur (os, muscles, tendons, articulations, ligaments) ou des membres supérieurs.

Les symptômes d’une fracture du scaphoïde sont :

• une douleur dans la région du scaphoïde, qui peut disparaître plusieurs jours après le traumatisme,
• une douleur lors des mouvements de supination (paume de la main tournée vers le ciel) ou de pronation (paume de la main tournée vers le sol),
• un œdème du dos du poignet (gonflement suite à l’accumulation excessive de liquide).

On parle de fracture déplacée lorsque les fragments osseux sont éloignés les uns des autres, et de fracture non déplacée lorsque ce n’est pas le cas.
Tout traumatisme du poignet doit faire suspecter une fracture du scaphoïde. La fracture prendra d’autant plus de temps à consolider qu’elle est proche de l’os du radius et que le patient est fumeur (car le tabac altère la cicatrisation osseuse).

Le diagnostic requiert :

• un examen clinique. On observe une douleur lorsque l’on comprime la base du pouce ou que l’on presse dans la tabatière anatomique,
• des radiographies du poignet de face et de profil et obliques. On recherche un trait de fracture. En cas de doute, un scanner ou mieux une IRM (Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire).

Le scaphoïde est le siège de 60 % des fractures du carpe, et de 2 % de toutes les fractures. La fracture survient souvent lors d’une chute sur la main alors que le poignet est en extension. La lésion peut être importante en cas de chute de moto, vélo ou roller. La fracture du scaphoïde représente 1 urgence sur 10 000, et touche majoritairement les hommes jeunes.

La prise en charge dépend du déplacement de la fracture.

En cas de fracture non déplacée, un traitement non-chirurgical par un plâtre ou une résine permet d’immobiliser le poignet entre 2 et 3 mois. Il est également possible de pratiquer une compression sur le scaphoïde lors d’une intervention chirurgicale par une vis spécifique (à compression) suivie de rééducation, avec ou sans immobilisation du poignet. L’indication se discute avec le chirurgien.

En cas de fracture déplacée, l’intervention chirurgicale permet de diminuer le déplacement (réduire) des fragments osseux et de les stabiliser par des broches, des vis ou des agrafes. Le poignet doit ensuite être immobilisé plusieurs semaines au bout desquelles commence la rééducation. La fracture doit être surveillée en consultation à une semaine, puis un mois pour s’assurer qu’il n’y a pas eu de déplacement secondaire puis 3 mois après l’intervention, afin de s’assurer qu’elle soit bien consolidée. Dans certains cas, une chirurgie mini-invasive sous arthroscopie peut être proposée.
Enfin, une fracture du scaphoïde associée à une luxation d’un os du carpe est une urgence chirurgicale.

La non-consolidation de la fracture ou son diagnostic tardif favorisent certaines séquelles :

• l’apparition d’une pseudarthrose. Cette complication survient chez 1 patient sur 10, notamment chez les fumeurs. Elle est liée à l’anatomie du scaphoïde qui est mal vascularisé. Le cartilage (tissu qui entoure les articulations) des os du carpe se dégrade pour aboutir à une arthrose du poignet au bout de quelques années. Celui-ci est alors moins mobile et sujet à des douleurs chroniques. Une intervention appelée cure de pseudarthrose peut être réalisée si l’on constate que la fracture ne consolide pas au bout de plusieurs mois car il n’y a pas de chance que cela arrive spontanément. Il peut s’agir d’une greffe osseuse consistant à joindre un fragment d’os et souvent la mise en place de broches ou de vis. Il y a ensuite immobilisation pendant 6 à 12 semaines, puis rééducation. 
• L’apparition d’une arthrose, qui peut gêner le glissement correct de l’articulation. Plusieurs chirurgies sont possibles : 
  - une résection de la première rangée du carpe. Il s’agit d’ôter les os de la première rangée du carpe de sorte que le radius et l’ulna s’articulent directement avec la seconde rangée du carpe. Une immobilisation pendant 15 jours, puis une rééducation sont habituelles.
  - une arthrodèse des 4 os. Il s’agit de supprimer le scaphoïde et de fusionner les autres os du carpe. Une immobilisation de 6 semaines, puis une rééducation sont habituelles. La mobilité du poignet sera cependant inférieure à un poignet sain.
  - une panarthrodèse ou arthrodèse radiocarpienne (indication très rare). Il s’agit de fusionner totalement le poignet, ce qui supprime la douleur mais empêche la mobilité du poignet en flexion et en extension, mais ne supprime pas la pronation ni la supination. Une immobilisation de 6 semaines voire 3 mois est habituelle.
  - une prothèse du poignet (indication encore plus rare). Il s’agit d’ôter tout ou partie des os du carpe et de les remplacer par une prothèse permettant l’articulation du radius avec les os du métacarpe. Elle est assez rare car elle expose à des complications.
• L’apparition d’un cal vicieux. Il est dû à la consolidation de la fracture dans une position anormale, visible à la radiographie et/ou au scanner. Le traitement consiste en une intervention chirurgicale d’ostéotomie, consistant à redresser l’os. une greffe y est parfois associée.
• L’apparition d’une nécrose. Cette complication survient plus rarement, mais est de traitement difficile. Elle peut être traitée au stade tardif comme une arthrose.

La prise en charge dépend :

• de l’âge du patient,
• de son état de santé général et notamment s’il est fumeur,
• du délai avec lequel le diagnostic a été fait,
• du caractère déplacé ou non de la fracture,
• des dimensions de la fracture,
• de la localisation de la fracture,
• de la présence d’un autre traumatisme associé, comme une luxation,
• des attentes du patient, comme sa volonté de pouvoir mobiliser son poignet.