Fracture de poignet et de l'avant-bras (et ses séquelles)

Le poignet est l’articulation qui fait le lien entre la main et l’avant-bras. Les os qui le composent sont les extrémités distales du radius et de l’ulna, ainsi que les os du carpe (8 petits os disposés sur 2 rangées). Cette articulation permet les mouvements de flexion et d’extension de la main par rapport à l’avant-bras mais aussi de rotation. Par exemple, c’est grâce à l’articulation du poignet que l’on peut poser la main à plat sur une table, sans bouger le coude ou au contraire de tourner la paume vers le ciel.

On dit qu’il y a fracture du poignet lorsque l’un des os qui compose l’articulation est cassé. En réalité, c’est le radius qui est le plus souvent atteint et quand on parle d’une fracture du poignet dans le langage courant, c’est souvent une fracture de l’extrémité distale (c’est à dire la plus proche de l’extrémité et de la main) du radius, que le trait de fracture atteigne ou non l’articulation entre le radius et les os du carpe. 

Une fracture du poignet se caractérise ainsi par différents critères : 

• l’ouverture cutanée (on parle de fracture ouverte s’il existe une plaie en regard), 
• les os touchés : le plus souvent le radius, associé ou non à une fracture de l’ulna, 
• la localisation de la fracture,
• l’existence d’un trait de fracture articulaire ou non, 
• le déplacement de la fracture (non déplacée, déplacée en avant ou en arrière), 
• le caractère comminutif (c’est à dire de multiples petits fragments osseux), 
• les éventuelles lésions ligamentaires associées, 
• l’association à des troubles de la sensibilité ou de la vascularisation de la main. 

La prise en charge diagnostique et thérapeutique et le pronostic fonctionnel n’est évidemment pas le même selon le type de fracture du poignet, le délai de prise en charge et le terrain et les antécédents du patient. Chez les fumeurs par exemple, on sait que les fractures du poignet consolident moins bien et plus lentement et que le risque d’infection est plus important.  

La fracture du poignet peut entraîner des complications. On parle de séquelles lorsque, même après consolidation, le patient conserve une gêne (douleurs, raideur…) ou que l’aspect du poignet est différent de son aspect initial. Des séquelles peuvent survenir dans le cas d’une fracture articulaire par exemple. Si la fracture n’a pas été correctement réduite (la réduction est le fait de remettre en place les fragments osseux au plus proche de l’anatomie), la fracture peut engendrer de l’arthrose (c’est à dire une usure prématurée du cartilage) et être à l’origine d’une raideur et de douleurs dans le poignet. Cette articulation n’est en effet pas tolérante en ce qui concerne le déplacement de la fracture et une « marche d’escalier » de quelques millimètres seulement entraîne quasiment à coup sûr de l’arthrose dans les années à venir. Des séquelles peuvent également apparaître lorsque des ligaments ont été rompus (notamment le ligament scapho-lunaire). Enfin, des déplacements secondaires peuvent survenir après la réduction de la fracture et au cours du suivi. Si la consolidation se fait alors que l’os est mal positionné, cela entraîne la survenue d’un cal vicieux. Le poignet peut alors présenter une déformation ou déviation, un raccourcissement par rapport à l'ulna. Plus tard, des raideurs et des douleurs se font sentir et il faut parfois faire une autre intervention chirurgicale à distance.

On estime qu’il y a environ 130 000 cas de fracture du poignet chaque année en France. C’est l’un des traumatismes les plus fréquents qui affecte les membres supérieurs. Les personnes les plus souvent concernées sont les personnes âgées dont les os sont fragilisés (en particulier les femmes car elles sont sujettes à l’ostéoporose après la ménopause) ou les jeunes adultes, victimes d’accidents de travail, de sport, ou de traumatismes reçus sur la voie publique. Les enfants peuvent également avoir une fracture du poignet lors d’accidents sportifs (chute de trampoline etc.)

Une fracture du poignet peut notamment survenir après une chute, avec réception sur la paume de la main ou après un coup violent sur le poignet. Les personnes âgées se fracturent plus facilement le poignet car leur densité osseuse est beaucoup plus faible. En revanche les jeunes subissent plus fréquemment des traumatismes dits « à haute énergie », en raison du type d’activité qu’ils pratiquent. Ces lésions sont particulièrement graves du fait des lésions associées possibles.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une fracture de poignet et de l'avant-bras ?

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre d’une fracture du poignet, dans la mesure où, dans certains cas, le choix du traitement peut avoir un impact sur la survenue d’éventuelles séquelles futures (raideurs, arthrose, déformation du poignet). Dans ce contexte, il est légitime de vouloir se renseigner sur les tenants et les aboutissants de chaque option thérapeutique, leurs éventuelles complications et les résultats que l’on peut en attendre. Ainsi éclairé, le patient peut participer à l’élaboration d’une stratégie thérapeutique et adopter le comportement approprié pour augmenter les chances de succès du traitement choisi. La demande de deuxième avis peut se faire à différents moments de la prise en charge de la fracture : concernant le diagnostic, la discussion du traitement orthopédique (c’est à dire une immobilisation et une surveillance) ou chirurgical, la durée d’immobilisation, la date de début de la rééducation, la date de la reprise du travail et de la reprise sportive, l’intérêt ou non de retirer l’éventuel matériel mis en place pour stabiliser la fracture, la gestion des complications à type de cal vicieux, de défaut de consolidation ou d’arthrose…

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

•   Comment se présente ma fracture du poignet ?
•   Quel est son degré de gravité ?
•   Ma fracture présente-t-elle un déplacement de l’os ?
•   Quelles sont les options thérapeutiques qui s’offrent à moi ?
•   Dois-je me faire opérer ? Dans quel délai ?
•   Quels résultats puis-je attendre d’une opération ?
•   Quels en sont les risques ?
•   Comment va se passer l’intervention ?
•   Combien de temps vais-je garder mon poignet immobilisé ?
•   Au bout de combien de temps vais-je retrouver la mobilité de mon poignet ?
•   Vais-je garder des séquelles ?
•   Est-ce que je risque de faire de l’arthrose dans le futur ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

La fracture du poignet est prise en charge par un chirurgien orthopédiste. Spécialisé dans les affections de l’appareil locomoteur (à savoir les os, les articulations, les muscles, les tendons…), c’est lui qui soigne les membres abîmés par un accident, malades ou déformés. Certains chirurgiens orthopédistes sont spécialisés dans la chirurgie du membre supérieur et en particulier de la main et ce sont eux qui vous donneront un deuxième avis ici.

La douleur est le premier symptôme révélateur d’une fracture du poignet. Toutefois, il n’existe pas de lien direct entre la gravité de la fracture et l’intensité de la douleur ressentie : un poignet très douloureux après un choc violent n’est pas nécessairement fracturé. A l’inverse, il est tout à fait envisageable qu’un poignet peu douloureux soit fracturé.

Parfois, le poignet présente une déformation. Cela signifie que la fracture a probablement provoqué un déplacement de l’os. Un saignement interne peut donner naissance à un hématome et un œdème et dans ce cas, le poignet paraît gonflé. Une dermabrasion (une lésion cutanée) peut apparaître à la surface de la peau.

Pour poser le diagnostic de la fracture du poignet, l’examen clinique est complété par des radiographies prises sur le poignet de face, puis sur le poignet de profil. Plus précis et plus informatif, le scanner est surtout réalisé en cas de fracture articulaire, c’est-à-dire lorsque le trait de fracture descend jusque dans l’articulation proprement dite. On cherche alors à savoir si un ou plusieurs fragments osseux se sont déplacés, ce qui provoquerait l’apparition de « marche d’escalier » dans l’articulation. Parfois les radiographies initiales sont normales et doivent être répétées au bout de quelques semaines pour dépister la fracture.

Le traitement orthopédique : lorsque la fracture n’est pas déplacée et pas instable, le chirurgien propose généralement un traitement orthopédique. Celui-ci se traduit par une immobilisation de l’avant-bras pour une durée d’environ 6 semaines. L’immobilisation peut être obtenue par un plâtre, une résine, des attelles ou des orthèses thermoformées. L’immobilisation doit être soigneusement réalisée : il faut éviter que le poignet soit maintenu en position fléchie par exemple. En général, le plâtre ne maintient pas le coude, mais seulement le poignet et laisse les doigts libres. Dans certains cas, le coude doit également être immobilisé, notamment lorsqu’il existe une fracture associée de l’ulna. Une radiographie de contrôle est généralement proposée au bout d’une ou deux semaines, puis le patient est revu au bout de 15 à 21 jours. A la fin de l’immobilisation, des séances de rééducation par kinésithérapie sont parfois proposées, pour permettre au patient de récupérer sa mobilité et sa force. La rééducation doit toujours être douce, sous le seuil de la douleur.

Le traitement chirurgical : si la fracture est déplacée ou instable, le chirurgien propose généralement d’opérer. L’intervention consiste à réduire le déplacement (c’est à dire à réaxer les fragments osseux) puis à fixer la fracture par du matériel d’ostéosynthèse  (plaques, broches, vis…). Ce matériel maintient le poignet le temps que les os se consolident. L’intervention se fait sous anesthésie générale ou loco-régionale. Pour les fractures articulaires, certains centres spécialisés utilisent l’arthroscopie (= chirurgie avec une caméra) pour faire un bilan ligamentaire et cartilagineux et aider à la réduction. L’hospitalisation dure en général moins de 24 heures après la chirurgie. A la fin de l’opération, le poignet est immobilisé (par une attelle ou une résine ou une orthèse) qui seront retirés au bout de 6 semaines. Environ 8 à 15 jours après l’intervention, le chirurgien revoit le patient pour vérifier la bonne tenue du matériel mis en place et l’allure que prend la réduction de la fracture.  Le matériel d’ostéosynthèse quant à lui, reste plus longtemps (la durée varie selon les cas). Une fois que ce matériel est retiré, des séances de rééducation sont souvent nécessaires. Dans certains cas, une rééducation plus précoce peut être proposée et la durée d’immobilisation peut parfois être raccourcie.