Ostéoporose

L’ostéoporose est une maladie osseuse, généralisée à l'ensemble du squelette, qui se caractérise par une baisse de la quantité d’os associée à une altération de sa micro-architecture (structure microscopique de l’os) ce qui le rend plus fragile et donc plus volontiers sujet à des fractures qui pourront alors survenir pour un traumatisme minime (qui n’excède pas une chute de la hauteur du sujet). Cette maladie, très fréquente chez la femme, notamment après la ménopause, existe également chez l’homme mais dans de moindres proportions. on estime, qu’après l’âge de 50 ans, près d’une femme sur deux sera victime d’au moins une fracture ostéoporotique.

Les os du squelette se remodèlent constamment (c’est ce qu’on nomme le “remodelage osseux ») sous l’action des cellules osseuse : ostéoclastes, cellules qui détruisent l'os et des ostéoblastes, cellules qui reconstruisent l’os en comblant, avec des protéines et du calcium, les trous formés par les ostéoclastes. Le capital osseux (quantité totale d’os du squelette) s'acquiert jusqu’à l’âge de 20-30 ans (c’est le “pic de masse osseuse”), puis se stabilise pendant 20 ans, avant de décroître naturellement et progressivement. Il existe durant les 2 à 4 ans précédent la puberté une accélération de la croissance osseuse alors que chez la femme, à la ménopause, on observe une accélération de la perte osseuse qui dure environ une décennie. A ces deux périodes cruciales de la vie osseuse il convient de s’assurer d’une bonne hygiène de vie (nutrition, activité physique, évitement des conduites à risque : tabac, alcool).

L’ostéoporose est une véritable maladie et non une simple conséquence du vieillissement. Elle résulte de deux mécanismes : d’une part, la baisse de l’activité des ostéoblastes et d’autre part, la sur-activité des ostéoclastes. Ce double phénomène est particulièrement important à la ménopause, en lien avec un manque d’œstrogènes occasionné par la mise au repos des ovaires. Il en résulte un déséquilibre entre la quantité d’os détruite et la quantité d’os formée ce qui explique la baisse de la quantité d’os. Mais on note également des anomalies de la structure osseuse (micro-architecture) associant un amincissement des travées osseuses et une diminution des connexions entre les travées. L’ostéoporose survient si le capital osseux formé jusqu’à 20-30 ans est trop faible ou si la perte osseuse ultérieure est trop rapide et importante. Il existe également des facteurs de risque propices à son développement : l'âge bien sûr, la consommation de tabac et l'excès d’alcool, le manque d’activité physique, une alimentation pauvre en calcium ou en protéines, un statut insuffisant en vitamine D, la prise de certains médicaments sur une longue période (notamment la cortisone), et la présence de certaines maladies hormonales (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypercorticismes, diabète insulino-dépendant...). Enfin, la génétique est un déterminant très important du risque d’ostéoporose (70% de la masse osseuse d’un individu est déterminée génétiquement), ce qui explique qu’il y a des familles au sein desquelles l’ostéoporose est plus fréquente ou même des disparités parmis les ethnies, les caucasoïdes étant les plus exposés.

Les os fragilisés par l’ostéoporose peuvent se fracturer plus facilement. Les fractures les plus fréquentes concernent surtout les vertèbres, le col du fémur, le poignet et le col de l’humérus à l’épaule. Parmi ces fractures il faut distinguer les fractures des vertèbres, du col du fémur, du col de l’humérus et du bassin qui sont appelées fractures sévères car elles peuvent mettre en péril la vie d’un individu. Les fractures de vertèbres sont les plus fréquentes. Elles ne sont diagnostiquées qu’une fois sur trois car elles surviennent souvent “à bas bruit” se traduisant par une voussure progressive du dos. Toute perte de taille de plus de 3 cm chez une femme ménopausée doit faire se poser la question de la possibilité fractures de vertèbres sous-jacentes.

L’ostéoporose est une maladie qui peut se développer, sans douleur, pendant de nombreuses années, d’où son nom de “voleur silencieux”. Il est donc très important de la dépister à temps avant une complication fracturaire, quand des facteurs de risque sont présents notamment après la ménopause. La présence de ces facteurs de risque justifie la réalisation d’une ostéodensitométrie qui sera, avant la première fracture, le seul moyen de poser le diagnostic d’ostéoporose et de mettre en place les mesures thérapeutiques adéquates.

Pourquoi demander un deuxième avis pour l’ostéoporose ?

Dans le cadre de l’ostéoporose, le deuxième avis est pertinent car il s’agit d’une maladie dont les conséquences peuvent être sévères et qui peut précipiter certaines personnes dans une perte d’autonomie. Une logique préventive doit être adoptée le plus tôt possible pour éviter des complications. Choisir le bon traitement et cela au bon moment est donc particulièrement important. Un deuxième avis peut être éclairant afin de choisir parmi les multiples options thérapeutiques qui existent, notamment quand il s'agit de faire la balance avantages/inconvénients des traitements substitutifs de la ménopause en fonction des antécédents et des facteurs de risques propres à chacun ou quand il s'agit, lors d’une fracture ou une fissure osseuse, de choisir un traitement médical ou chirurgical, lequel doit tenir compte des spécificités de la baisse de la masse osseuse. Un deuxième avis permet également de s’assurer que la prise en charge proposée est bien en accord avec les dernières connaissances scientifiques qui évoluent constamment en fonction des progrès de la connaissance médicale et de la mise à disponibilité de nouveaux traitements.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• A quel moment puis-je commencer un traitement pour l’ostéoporose ? Puis-je avoir un traitement préventif ?
• Je suis un traitement mais ai quand même eu une fracture, dois-je adapter/changer mon traitement ?
• J’ai une ostéopénie sans ostéoporose, dois-je privilégier une absence de traitement à ce stade ?
• Quels sont les avantages et inconvénients des différents traitements ? Comment choisir ?
• Dois-je modifier mon activité physique ?
• Dois-je modifier mon alimentation, pour augmenter mes apports en calcium et en vitamine D ?
• Mes douleurs sont très importantes, comment puis-je les soulager ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le rhumatologue est le médecin spécialiste des maladies des os et des articulations. C'est lui qui assurera le suivi de l'ostéoporose et décidera avec le patient de la meilleure stratégie thérapeutique.

L'intervention d'un chirurgien orthopédiste, chirurgien spécialiste de l'appareil locomoteur et donc des os, pourra s'avérer nécessaire en cas de fracture, que le traitement envisagé soit chirurgical ou simplement orthopédique.

C'est le radiologue qui réalisera et interprétera la mesure de la densité minérale osseuse qui sera ensuite interprétée par un médecin formé à l’interprétation de l’examen : radiologue, généraliste ou rhumatologue.

L'ostéoporose n'est pas symptomatique en soit. Elle ne peut être considérée comme la cause de douleurs en cas de séquelles de fractures. Son diagnostic se fait le plus souvent de lors de la mesure de la densité minérale osseuse lors d'un bilan demandé compte tenu d'un terrain à risque ou au décours d'une fracture évocatrice d'ostéoporose.

Une fracture évocatrice d'ostéoporose se caractérise par sa survenue à un âge compatible lors d'un traumatisme de faible intensité, comme une chute de sa hauteur, et son siège. On considère que toute localisation peut être associée à l'ostéoporose en dehors des fractures des os des doigts, des orteils, du rachis cervical et du crâne.

Le diagnostic est porté devant l'association d'une clinique évocatrice, notamment lorsqu'il y existe une fracture d'allure ostéoporotique, et d'une densité minérale osseuse basse.

La mesure de la densité minérale osseuse est également indiquée et remboursée par la sécurité sociale dans les situations suivantes :

• En cas de pathologie prédisposante.
• Avant de débuter un traitement prolongé par forte dose de corticoïdes.
• Si le patient a présenté une fracture d'allure ostéoporotique.
• Chez la femme ménopausée si la ménopause est survenue précocement, si il existe un antécédent familial au premier degré de fracture du col fémoral ou encore si l'index de masse corporelle est inférieur à dix neuf.

Chez la femme ménopausée et l'homme de plus de cinquante ans on utilise le T-Score qui rapporte la densité minérale osseuse du patient à celle mesurée dans une population jeune du même sexe.

Un T-Score supérieur à -1 est considéré comme normal. Inférieur à -2,5 on parle d'ostéoporose densitométrique. Lorsqu'il existe une fracture compatible associée l'ostéoporose est dite fracturaire ou sévère. Pour un T-Score entre -2,5 et -1, on parle d'ostéopénie.

Dans tous les cas un bilan minimal sera réalisé afin d'éliminer une autre maladie osseuse, de dépister une carence en calcium ou en vitamine D et à titre préthérapeutique. On réalisera dans ce but :

• une numération formule sanguine,
• un dosage de la protéine C-réactive dans le sang,
• une électrophorèse des protéines sériques,
• une évaluation de la fonction rénale et un bilan phospho-calcique sanguin et urinaire,
• un dosage de la vitamine D dans le sang.

Selon les résultats de ces examens d'autres analyses pourront être demandées.

En cas de fracture des examens radiologiques seront indispensables.

La décision de traiter l'ostéoporose et le choix de la molécule à administrer dépendent :

• De l'existence ou non de fractures attribuables à l'ostéoporose, de leur siège et de leur nombre.
• De la densité minérale osseuse.
• De l'âge du patient et de son statut hormonal pour la femme
• Du score FRAX, en libre accès sur son site internet, qui permet de calculer la probabilité de présenter une fracture sévère dans les 10 ans en tenant compte de la densité minérale osseuse mais également d’autres facteurs de risques classiques : âge, antécédents de fracture personnels ou familiaux, taille, poids,etc.
• Des antécédents personnels du patient et des éventuelles contre-indications de certains médicaments.

Avant tout traitement spécifique de l'ostéoporose, les carences en calcium et en vitamine D, fréquentes dans la population, seront dépistées et si besoin traitées par modification des apports alimentaires voire supplémentation.

La plupart des traitements médicamenteux de l'ostéoporose freinent la résorption osseuse sans toutefois stimuler sa formation à l'exception du tériparatide et du romosozumab.

Les bisphosphonates sont utilisés en première intention sauf contre indication, notamment une insuffisance rénale chronique avancée. Ils sont en général bien tolérés mais nécessitent tout de même initialement un bilan de l'état dentaire, réalisé par le chirurgien dentiste afin de déceler un mauvais état bucco-dentaire qui augmenterait le risque d'ostéonécrose de la mâchoire, effet indésirable très rare des bisphosphonates. Ils peuvent être pris par la bouche de manière hebdomadaire pour l'alendronate et le risédronate. Dans ce cas, la prise doit être effectuée à distance du petit déjeuner pour favoriser son assimilation et le patient ne doit pas s'allonger dans les 30 minutes qui suivent afin de prévenir le risque d’inflammation de l’œsophage. Le zolédronate peut quant à lui être administré par voie intraveineuse au rythme d'une perfusion annuelle.

Le dénosumab est un anticorps dirigé contre le système d'activation des cellules résorbant l'os, freinant ainsi sa destruction. Il est en général utilisé en seconde intention en cas de contre indication, de mauvaise tolérance ou d'inefficacité des bisphosphonates. Un bilan dentaire est également indiqué en début de traitement pour les mêmes raisons que pour ces derniers. Son administration s'effectue par voie sous cutanée tous les six mois.

Le tériparatide est un traitement de l'ostéoporose stimulant la formation osseuse. Il n'est indiqué qu'en cas de fractures vertébrales multiples. L'administration s'effectue de manière quotidienne par voie sous cutanée pendant dix-huit mois. Le romosozumab est un autre traitement ostéoformateur mais il est pratiquement inaccessible en France car non remboursé contrairement aux autres pays européens.
Chez la femme ménopausée peut être utilisé le raloxifène, qui n'a démontré son efficacité que sur les fractures vertébrales. Son utilisation est donc limitée aux patientes de moins de soixante-dix ans sans facteur de risque de fracture périphérique.

Les fractures compliquant l’ostéoporose seront traitées de manières adaptées, par le médecin ou le chirurgien orthopédiste.