Polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un rhumatisme inflammatoire chronique. La membrane qui tapisse l’intérieur de la cavité articulaire, s’appelle la membrane synoviale. Elle subit une inflammation et elle sécrète alors le liquide synovial en excès(dont la fonction initiale est de lubrifier l’articulation). L’articulation gonfle et devient douloureuse (c’est le classique “épanchement de synovie”). ziSi tous les rhumatismes inflammatoires d’une articulation connaissent ce phénomène, la polyarthrite rhumatoïde a en revanche la spécificité de voir les cellules de la membrane synoviale se multiplier anormalement, aboutissant à un épaississement de cette membrane (pannus synovial).

La polyarthrite rhumatoïde touche plusieurs articulations, d’où son nom. Si l’inflammation perdure, des lésions sur tous les éléments de l’articulation (cartilage, os situé sous le cartilage) mais aussi sur ceux qui l’entourent (ligaments, tendons) vont survenir. La polyarthrite rhumatoïde est aussi qualifiée de maladie systémique car divers organes ou appareils peuvent être atteints, en plus des articulations. 

Des atteintes peu sévères peuvent concerner la peau avec le développement des nodules rhumatoïdes (« boules » souvent localisées aux coudes ou à côté des articulations des doigts) ou bien se manifester par une sécheresse de l’œil et de la bouche (syndrome de Gougerot-Sjögren). D’autres manifestations plus rares mais plus sévères peuvent atteindre l’œil, le cœur, les poumons, les nerfs et les vaisseaux.

La polyarthrite rhumatoïde fait en outre partie des maladies auto-immunes, car elle résulte d’un dérèglement immunitaire, lequel explique aussi sa pérennisation. En plus de fabriquer des anticorps contre les microbes ou virus étrangers, le système immunitaire fabrique des auto-anticorps qui agressent tout le corps et notamment ses propres articulations.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une polyarthrite rhumatoïde ?

Il est particulièrement pertinent dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde de demander un deuxième avis car il s’agit d’une maladie possiblement invalidante et aux conséquences parfois sévères. Choisir le bon traitement et au bon moment, puis le suivre et l’adapter est important afin de maîtriser l’évolution de la maladie, voire d'obtenir une rémission. 

Un deuxième avis peut ainsi être éclairant face aux multiples choix thérapeutiques qui existent. La recherche avançant rapidement dans le domaine (avec notamment les biothérapies), il est aussi important de s’assurer que la prise en charge proposée est bien en lien avec les dernières connaissances scientifiques. La polyarthrite rhumatoïde peut être reconnue au titre d'une affection de longue durée (ALD). Les examens et les soins en rapport avec cette maladie sont alors pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelle va être l’évolution de ma maladie ? Vais-je avoir des complications ?
• Les lésions ostéo-articulaires de la polyarthrite sont-elles irréversibles ?
• Dois-je modifier mon activité physique ?
• Quels sont les effets indésirables de tous les traitements ?
• Mes douleurs sont très importantes, puis-je avoir de la cortisone à forte dose ? Quels sont les effets secondaires ?
• Suis-je éligible à une biothérapie ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un rhumatologue, spécialiste de la polyarthrite rhumatoïde, pour toutes questions sur les alternatives et le suivi thérapeutiques.

Un chirurgien orthopédiste, expérimenté dans les rhumatismes inflammatoires, si une opération est envisagée sur une articulation et si vous souhaitez poser des questions sur la technique opératoire, la récupération, etc.

Un médecin interniste peut aussi être sollicité pour s’assurer qu’il n’y a pas d’autres pathologies auto-immunes lorsque la polyarthrite est accompagnée de signes qui ne sont pas usuels ou qui sont au premier plan (dermatologique, œil, …).

La polyarthrite rhumatoïde se manifeste principalement par des douleurs articulaires, bilatérales, et touchant majoritairement les petites articulations des mains et des pieds. 

Les douleurs surviennent en 2ème partie de nuit et régressent spontanément au cours de la matinée après quelques minutes ou heures de « dérouillage » matinal. Un gonflement articulaire au niveau des articulations douloureuses peut aussi être présent.
Des symptômes extra-articulaires plus rares peuvent aussi apparaître tels qu’une toux chronique, une sécheresse buccale ou lacrymale (manque de larme au niveau des yeux) ou des nodules cutanés rhumatoïdes.

Le diagnostic se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque de la polyarthrite rhumatoïde.

Des examens sont aussi prescrits :

• une ponction du liquide articulaire des articulations gonflées avec analyse de ce liquide, le plus souvent sous contrôle échographique. Le liquide prélevé lors de cette ponction articulaire, notamment des genoux, est inflammatoire, avec plus de 2000 leucocytes/mm3. C’est un liquide stérile, sans microcristaux, ce qui permet d’éliminer d’autres causes d’arthrite que la polyarthrite rhumatoïde.
• Des radiographies des pieds (de face et de ¾), des mains (de face et de profil), et de toutes les autres articulations douloureuses.
• Une radiographie du thorax.
• Un dosage sanguin :

• • Les anticorps anti-CCP (anti cyclic citrullinated peptide) sont des anticorps qui apparaissent précocement et sont détectables quelques années avant l’apparition des premières manifestations de la maladie. Ces anticorps ont une spécificité de l’ordre de 95%, ce qui signe donc pratiquement le diagnostic.
  • Le facteur rhumatoïde est une immunoglobuline (anticorps IgM) présent dans 80% des polyarthrites (polyarthrite séropositive), 20% des polyarthrite rhumatoïdes restant négatives (polyarthrite séronégative). Il est important de savoir qu’il est aussi présent dans d’autres maladies. Le facteur rhumatoïde est détecté par le test ELISA.
  • La CRP est une protéine synthétisée par le foie. Elle joue un rôle important dans les réactions inflammatoires et sert de marqueur biologique. Une forte augmentation de la CRP indique qu’il y a une inflammation dans le corps mais elle n’est pas spécifique.

Aujourd’hui, les traitements disponibles permettent d’arrêter l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde, mais la maladie reprend souvent à leur arrêt. Le choix des traitements dépend de la sévérité de la maladie, de sa capacité d'évolution mais aussi de l’état de santé général du patient et de ses choix de vie. Le traitement médicamenteux doit être adapté à chaque patient. Les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde peuvent entraîner des effets indésirables et nécessitent un suivi particulier.

Un bilan avant la mise en route d'un traitement de fond et la surveillance en cours de traitement

Certaines règles doivent être appliquées avant la mise en route d'un traitement de fond, car celui-ci est immunosuppresseur et contre-indiqué en cas de grossesse :

• Prescription d'une contraception efficace chez une femme en âge de procréer
• Mise à jour des vaccinations.
• Recherche de foyers infectieux 
• Bilan biologique sanguin et en particulier  numération formule sanguine (NFS), bilan inflammatoire, bilan hépatique, bilan rénal.

Un traitement pour lutter contre les douleurs de la polyarthrite rhumatoïde: 

Ce traitement peut comporter :

• des antalgiques destinés à calmer les douleurs.
• des (AINS) anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui traitent la douleur et la raideur matinale. Ils peuvent être prescrits en association avec le traitement de fond lorsque celui-ci ne soulage pas suffisamment les symptômes. En raison de leurs effets indésirables (toxicité digestive, rénale et cardiovasculaire), la prescription des AINS est limitée dans le temps et doit être surveillée.
• des corticoïdes, si nécessaire, en association avec un traitement de fond. Ils réduisent l'inflammation et ils sont efficaces à faibles doses. Ils sont prescrits sous surveillance du régime alimentaire, de la tension artérielle, de la minéralisation osseuse (en raison du risque d'ostéoporose ou de nécrose à long terme).

Le traitement de fond:

Ce traitement est adapté en fonction des patients.Il utilise plusieurs molécules qui peuvent être associées ou pas. Ces médicaments très puissants peuvent avoir des effets secondaires majeurs. Leur prescription est encadrée et doit être surveillée.

• Le méthotrexate:

Il s'agit d'un médicament dit de "synthèse", immunosuppresseur, utilisé souvent en première intention. Il est pris par voie orale une seule fois par semaine avec une supplémentation en folates.

Il est contre-indiqué dans certains cas : allergie à l'un des composants du médicaments,troubles de la fonction du foie ou des reins, immunodépression, ou infection grave en cours :tuberculose,infection VIH, grossesse etc…

En cas de contre-indication ou d'intolérance du méthotrexate, un traitement par Léflunomide ou Sulfasalazine peut être proposé.

• Une biothérapie en seconde intention:

Le plus souvent, le médicament utilisé est un anticorps monoclonal anti-TNF inhibant le facteur TNF-alpha, un des principaux vecteurs de l'inflammation.

Ces médicaments permettent de stopper ou de modérer l'évolution de la maladie. Ils sont prescrits initialement à l'hôpital, puis par un médecin spécialisé en rhumatologie et administrés par injections sous-cutanées.

Ces médicaments sont préférentiellement associés au méthotrexate et leur utilisation seule est réservée aux situations d'intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement par méthotrexate est inadaptée.

Un inhibiteur des Janus kinases (JAK) en troisième intention:

Ces médicaments font désormais partie de l’arsenal thérapeutique de deuxième ligne pour les patients souffrant de PR modérée à sévère.

Les traitements locaux:

Au niveau des articulations atteintes, ce sont des ponctions évacuatrices et les infiltrations de corticoïdes, ou des synoviorthèses. 

Ces gestes médicaux sont réalisés sous anesthésie locale. Ils ont pour objectifs de soulager la douleur en diminuant l’intensité de l’inflammation synoviale.

La chirurgie :

Elle peut être proposée pour différents objectifs:

- diagnostic en réalisant une biopsie-exérèse de la synoviale pathologique en cas de doute. L’examen anatomo-pathologique retrouve les anomalies caractéristiques tissulaires.

- synovectomie articulaire arthroscopique : cette chirurgie consiste à enlever le pannus synovial articulaire qui est siège d’une inflammation 

- résection osseuse partielle (par exemple préventivement au poignet s’il y a un risque de rupture des tendons).

- fusion articulaire ou arthrodèse, en cas de destruction articulaire. L’objectif est de supprimer le contact pathologique douloureux de deux ou plusieurs os dont le revêtement cartilagineux a été détruit par la maladie.

- synovectomie tendineuse, réparation tendineuse, directe ou par greffe, si un ou des tendons ont été détruits ou sont en passe de l’être par la synoviale hypertrophique.

- mise en place d’une prothèse totale, lorsque l’articulation est détruite (prothèse de hanche, de genou, d’épaule, de poignet et de doigts etc…)

La réadaptation fonctionnelle est effectuée par des ergothérapeutes et des kinésithérapeutes spécialisés. Elle est fondamentale dans la polyarthrite rhumatoïde, puisqu’elle permet d’éviter des déformations, d’assurer le maintien d’une fonction musculaire correcte, et de lutter contre l’enraidissement. 

Des appareillages peuvent également être réalisés en fonction des besoins, soit pour éviter la déformation articulaire (poignet, doigts), soit pour aider à la réalisation des gestes du quotidien lorsque les déformations sont présentes.