Polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un rhumatisme inflammatoire chronique. La membrane qui tapisse l’intérieur de la cavité articulaire, s’appelle la membrane synoviale. Elle subit une inflammation et elle sécrète alors le liquide synovial en excès. L’articulation gonfle et devient douloureuse (c’est le classique “épanchement de synovie”). 

Tous les rhumatismes inflammatoires d’une articulation connaissent ce phénomène. La polyarthrite rhumatoïde a en revanche la spécificité de voir les cellules de la membrane synoviale se multiplier anormalement, aboutissant à un épaississement de cette membrane (pannus synovial). Au-delà de la prolifération de la membrane synoviale, il y a la production notamment d’enzymes protéolytiques qui vont conduire à la dégradation et à la destruction articulaire.

La polyarthrite rhumatoïde touche plusieurs articulations, d’où son nom. Si l’inflammation perdure, des lésions sur tous les éléments de l’articulation (cartilage, os situé sous le cartilage) mais aussi sur ceux qui l’entourent (ligaments, tendons) vont survenir. La polyarthrite rhumatoïde est aussi qualifiée de maladie systémique car divers organes ou appareils peuvent être atteints, en plus des articulations. 

Des atteintes peu sévères peuvent concerner la peau avec le développement des nodules rhumatoïdes (« boules » souvent localisées aux coudes ou à côté des articulations des doigts) ou bien se manifester par une sécheresse de l’œil et de la bouche (syndrome de Gougerot-Sjögren). D’autres manifestations plus rares mais plus sévères peuvent atteindre l’œil, le cœur, les poumons, les nerfs et les vaisseaux.

La polyarthrite rhumatoïde fait en outre partie des maladies auto-immunes, car elle résulte d’un dérèglement immunitaire, lequel explique aussi sa pérennisation. En plus de fabriquer des anticorps contre les microbes ou virus étrangers, le système immunitaire fabrique des auto-anticorps.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une polyarthrite rhumatoïde ?

Dans certains cas, il peut être utile de demander un deuxième avis car la polyarthrite rhumatoïde est une maladie possiblement invalidante et aux conséquences parfois sévères. Choisir le bon traitement et au bon moment, puis le suivre et l’adapter est important afin de maîtriser l’évolution de la maladie, voire d'obtenir une rémission.

Aussi, le deuxième avis peut être légitime en raison de la multiplicité et de la complexité des choix thérapeutiques. Le recours à des médicaments spécialisés doit être guidé  par un médecin expert dans le domaine du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde. 

Un deuxième avis peut ainsi être éclairant face aux multiples choix thérapeutiques qui existent. La recherche avançant rapidement dans le domaine (avec notamment les biothérapies), il est aussi important de s’assurer que la prise en charge proposée est bien en lien avec les dernières connaissances scientifiques. La polyarthrite rhumatoïde peut être reconnue au titre d'une affection de longue durée (ALD). Les examens et les soins en rapport avec cette maladie sont alors pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelle va être l’évolution de ma maladie ? Vais-je avoir des complications ?
• Les lésions ostéo-articulaires de la polyarthrite sont-elles irréversibles ?
• Dois-je modifier mon activité physique ?
• Quels sont les effets indésirables de tous les traitements ?
• Mes douleurs sont très importantes, puis-je avoir de la cortisone à forte dose ? Quels sont les effets secondaires ?
• Suis-je éligible à une biothérapie ou des traitements Jak-inhibiteurs (traitements synthétiques ciblés) ?
• Qu’en est-il du recours au thermalisme ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le rhumatologue est le spécialiste de la polyarthrite rhumatoïde, pour toutes questions sur les alternatives et le suivi thérapeutiques.

Au-delà de cela, la prise en charge du malade est une prise en charge dite globale et pluriprofessionnelle. D’autres acteurs de santé peuvent être impliqués comme le médecin généraliste et après, en fonction des cas, les chirurgiens orthopédiques, les médecins de médecine physique et réadaptation, le médecin du travail, les infirmiers, le kinésithérapeute, l’ergothérapeute ou encore le psychologue.

Concernant les circonstantes d’apparition de la maladie, la polyarthrite rhumatoïde est une maladie qui prédomine dans le sexe féminin. Elle peut apparaitre chez une femme jeune notamment dans les suites d’un accouchement mais elle apparait plus fréquemment dans la période péri-ménopausique. 

Aussi, beaucoup de patientes et patients mettent en avant le début de leur maladie dans les suites d’un choc physique et/ou psychique.

Enfin, la polyarthrite rhumatoïde peut être associée à deux facteurs très fréquents. Le premier est l’intoxication tabagique et le second est le surpoids voire même l'obésité. 

Concernant les symptômes, la polyarthrite rhumatoïde se manifeste principalement par des douleurs articulaires, bilatérales, et touchant majoritairement les petites articulations des mains et des pieds. 

Les douleurs surviennent en deuxième partie de nuit et régressent spontanément au cours de la matinée après quelques minutes ou heures de « dérouillage » matinal. Un gonflement articulaire au niveau des articulations douloureuses peut aussi être présent.
Des symptômes extra-articulaires plus rares peuvent aussi apparaître tels qu’une dyspnée , une sécheresse buccale ou lacrymale (manque de larmes au niveau des yeux) ou des nodules cutanés rhumatoïdes mais assez rares. Un autre symptôme très fréquent est la fatigue.

Le diagnostic se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque de la polyarthrite rhumatoïde.

Des examens sont aussi prescrits :

• une ponction du liquide articulaire des articulations gonflées avec analyse de ce liquide. Le liquide prélevé lors de cette ponction articulaire, notamment des genoux, est inflammatoire, avec plus de 2000 leucocytes/mm3. C’est un liquide stérile, sans microcristaux, ce qui permet d’éliminer d’autres causes d’arthrite que la polyarthrite rhumatoïde.
• Des radiographies des pieds (de face et de ¾), des mains (de face et de profil), et de toutes les autres articulations douloureuses, destinées à rechercher des érosions articulaires. 
• Une radiographie du thorax, dans le cadre du diagnostic différentiel 
• Un dosage sanguin :

• • Les anticorps anti-CCP (anti cyclic citrullinated peptide), aussi appelés ACPA (Anticorps dirigés contre des antigènes protéiques citrullinés), sont des anticorps qui apparaissent précocement et sont détectables parfois quelques années avant l’apparition des premières manifestations de la maladie. Ces anticorps ont une spécificité de l’ordre de 95%, ce qui signe donc pratiquement le diagnostic.
  • Le facteur rhumatoïde est une immunoglobuline (anticorps IgM) présent dans 80% des polyarthrites (polyarthrite séropositive), 20% des polyarthrite rhumatoïdes restant négatives (polyarthrite séronégative). Il est important de savoir qu’il est aussi présent dans d’autres maladies.
  • La CRP est une protéine synthétisée par le foie. Elle joue un rôle important dans les réactions inflammatoires et sert de marqueur biologique. Une forte augmentation de la CRP indique qu’il y a une inflammation dans le corps mais elle n’est pas spécifique.

Aujourd’hui, les traitements disponibles permettent d’arrêter l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde, mais la maladie reprend souvent à leur arrêt. Le choix des traitements dépend de la sévérité de la maladie, de sa capacité d'évolution mais aussi de l’état de santé général du patient (il peut y avoir des comorbidités) et de ses choix de vie (notamment le désir de parentalité). Le traitement médicamenteux doit être adapté à chaque patient. Les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde peuvent entraîner des effets indésirables et nécessitent un suivi régulier.

Un bilan avant la mise en route d'un traitement de fond et la surveillance en cours de traitement sont nécessaires. 

Aussi, certaines règles doivent être appliquées avant la mise en route d'un traitement de fond, car celui-ci est immunosuppresseur :

• Prescription d'une contraception efficace chez une femme en âge de procréer
• Mise à jour des vaccinations (suivre les recommandations annuelles contre la grippe et la covid-19, les recommandations de vaccination contre le zona, les pneumopathies à pneumocoques)
• Bilan biologique sanguin et en particulier  numération formule sanguine (NFS), bilan inflammatoire, bilan hépatique, bilan rénal.

Pour lutter contre les douleurs de la polyarthrite rhumatoïde, le traitement peut comporter :

• des antalgiques destinés à calmer les douleurs.
• des (AINS) anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui traitent la douleur et la raideur matinale. Ils peuvent être prescrits en association avec le traitement de fond lorsque celui-ci ne soulage pas suffisamment les symptômes. En raison de leurs effets indésirables (toxicité digestive, rénale et cardiovasculaire), la prescription des AINS est limitée dans le temps et doit être surveillée.
• des corticoïdes (anti-inflammatoire stéroïdiens), si nécessaire, en association avec un traitement de fond. Ils réduisent l'inflammation et ils sont efficaces à faibles doses. Ils sont prescrits sous surveillance du régime alimentaire, de la tension artérielle, de la minéralisation osseuse (en raison du risque d'ostéoporose ou de nécrose à long terme). Ce traitement peut être utilisé au début de la maladie pour obtenir un soulagement efficace et rapide des symptômes. La corticothérapie devrait être prescrite sur une courte durée (sur les 3 à 6 premiers mois maximum de la maladie). 

Le traitement de fond :

Ce traitement est adapté en fonction des patients. On dispose de plusieurs molécules qui peuvent être associées ou pas. Ces médicaments efficaces peuvent avoir des effets secondaires parfois sévères. Leur prescription est encadrée et doit être surveillée.

• Le méthotrexate:

Il s'agit d'un médicament dit de "synthèse", immunosuppresseur, utilisé en règle générale en première intention. Il est pris par voie orale ou sous-cutanée une seule fois par semaine avec une supplémentation par vitamines (folates).

Il fait l’objet de rares contre-indications: allergie à l'un des composants du médicaments, troubles de la fonction du foie ou des reins ou infections graves en cours 

En cas de contre-indication ou d'intolérance au méthotrexate, un traitement par léflunomide ou sulfasalazine peut être proposé.

• Biothérapies ou thérapies ciblées

Le plus souvent, le médicament utilisé est un anticorps monoclonal anti-TNF inhibant le facteur TNF-alpha, un des principaux vecteurs de l'inflammation.

 Ces médicaments permettent de stopper ou de ralentir l'évolution de la maladie. Avec la suppression de la PIH (prescription initiale hospitalière) ces médicaments étaient prescrits initialement à l’hôpital, puis aujourd’hui par un médecin spécialisé en rhumatologie et administrés par injections sous-cutanées, mais parfois il existe aussi une administration possible IV (intra-veineuse).

Le recours aux biomédicaments ou thérapies ciblées se fait d’abord et avant tout chez les sujets qui sont considérés comme insuffisamment contrôlés par le seul méthotrexate 

Il existe d’autres biomédicaments : rituximab (anti CD20/inhibition des lymphocytes B), CTLA4IG/abatacept (inhibition des lymphocytes T),  biomédicaments dirigés contre l’interleukine 6 (tocilizumab et sarilumab). Ces autres biomédicaments sont des alternatives aux anti TNF α et Jak-inhibiteurs.. 

Pour les inhibiteurs de Januskinases, ils peuvent être proposés le plus souvent après un biomédicament notamment anti TNFα (selon en particulier les préconisations HAS). Il s’agit de traitements disponibles par voie orale.

Les traitements locaux :

Au niveau des articulations atteintes, ce sont des ponctions évacuatrices et les infiltrations de corticoïdes, ou des synoviorthèses. Les infiltrations et ponctions concernent d’abord et avant tout les grosses articulations notamment le genou. 

Ils ont pour objectifs de soulager la douleur en diminuant l’intensité de l’inflammation synoviale.

Le nombre de traitements illustre la complexité potentielle du choix d’un traitement de fond.

La chirurgie :

Elle peut être proposée pour différents objectifs:

• synovectomie articulaire arthroscopique : cette chirurgie consiste à enlever le pannus synovial articulaire qui est siège d’une inflammation 
• résection osseuse partielle (par exemple préventivement au poignet s’il y a un risque de rupture des tendons).
• fusion articulaire ou arthrodèse, en cas de destruction articulaire et sans possibilité de prothèse. L’objectif est de supprimer le contact pathologique douloureux de deux ou plusieurs os dont le revêtement cartilagineux a été détruit par la maladie.
• synovectomie, réparation tendineuse, directe ou par greffe, si un ou des tendons ont été détruits ou sont en passe de l’être par la synoviale hypertrophique.
• mise en place d’une prothèse totale, lorsque l’articulation est détruite (prothèse de hanche, de genou, d’épaule, de poignet et de doigts etc…)

La réadaptation fonctionnelle est effectuée par des ergothérapeutes et des kinésithérapeutes spécialisés et des médecins spécialistes en médecine physique et de réadaptation. 

Des appareillages peuvent également être réalisés en fonction des besoins, soit pour éviter la déformation articulaire (poignets, doigts), soit pour aider à la réalisation des gestes du quotidien lorsque les déformations sont présentes. Comme appareillages, on peut nommer les orthèses. Les plus fréquentes sont proposées aux mains et aux poignets. Il existe aussi des orthèses plantaires / semelles (prise en charge podologique).

L’importance de la prise en charge des comorbidités

Elles sont particulièrement fréquentes. Elles interviennent de façon souvent non négligeable dans le choix de la prise en charge et des traitements. Les principales recommandations sont :  

• L’arrêt de l’intoxication tabagique (intérêt d’une consultation d’aide au sevrage) 
• L’importance de la réduction pondérale et de l’activité physique 
• L’importance de l’évaluation des facteurs psychologiques avec fréquence de l’anxiété et de la dépression 
• L’importance des risques cardiovasculaires et de la prise en charge et correction notamment des facteurs de risque cardiovasculaire classiques. La gravité de la polyarthrite rhumatoïde dans nombre de cas aujourd’hui est liée au surrisque d’accidents cardiovasculaires notamment coronariens et AVC. Nombre de facteurs s’associent pour rendre compte de ces risques cardiovasculaires. Il est donc à la fois très important de combattre l’inflammation systémique mais aussi d’évaluer et de corriger les facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète…).