Pneumothorax

Le pneumothorax est caractérisé par la présence anormale d’air entre les deux feuillets de la plèvre, la fine membrane qui entoure les poumons. En effet, la plèvre est formée d’une couche tapissant la cage thoracique et les organes internes du thorax (plèvre pariétale) et d’une autre recouvrant la surface des poumons (plèvre viscérale). L’espace entre les deux est normalement virtuel, avec une pression négative : le “vide pleural”, c’est pourquoi lorsque du sang (hémothorax), de l’air (pneumothorax) ou encore du pus (pyothorax) se glisse à ce-niveau, il s’agit d’une urgence thérapeutique. L’air ou le liquide prend de la place dans la cage thoracique ce qui petit à petit conduit au collapsus du poumon. Les pneumothorax surviennent lorsqu’une brèche a été créée dans la plèvre que ce soit une communication avec l’intérieur du poumon (rempli d’air) ou l’extérieur du thorax, la rendant poreuse.

Il existe différents types de pneumothorax, classés en fonction de leur étiologie. On retrouve :

• Pneumothorax primitif spontané : qui survient sans cause apparente particulière, faisant suite à la rupture d’une bulle d’air dans la cavité. Ces bulles peuvent être créées spontanément et ont une prévalence plus élevée chez les hommes de grande taille, longilignes et de moins de 35 ans. Le tabagisme ou l’utilisation de cannabis est un facteur de risque d’apparition de ces bulles (dans 3 cas sur 4). Souvent, les patients récupèrent facilement de leur pneumothorax même s’il existe une récidive dans un peu moins de 30 % des cas.
• Pneumothorax secondaire : ici aussi le mécanisme repose sur la rupture d’une bulle d’air ou de la plèvre viscérale, mais faisant suite cette fois-ci à une maladie pulmonaire sous-jacente telle que l’asthme, la BPCO (dans la majorité des cas), la sarcoïdose, la tuberculose, la mucoviscidose, un abcès pulmonaire… Il existe à peu près 50 % de taux de récidive.
• Pneumothorax traumatique : il peut être ouvert (plaie pénétrante comme un coup de couteau) ou fermé (si c’est une côte cassée par exemple…). Une brèche se crée entre la plèvre viscérale et l’extérieur du thorax ou l’intérieur du poumon, suite à un accident, un choc brutal, une perte ou un gain de pression trop importants (chez les plongeurs ou les pilotes d’avion par exemple), mais aussi parfois de manière iatrogène, c’est-à-dire dont la cause est un acte médical (ponction, thoracoscopie, bronchoscopie...), ainsi que parfois à cause des respirateurs lorsque la pression insufflée est inadaptée.
• Pneumothorax cataménial : il survient dans les 48 heures suivant le début des menstruations chez les femmes non-ménopausées et chez certaines femmes ménopausées prenant des oestrogènes. Cela est dû à la présence de plages d’endométriose dans le thorax ou le diaphragme (migration anormale du tissu tapissant l’utérus dans le thorax).

Les vols aériens et la plongée sous-marine sont des situations connues pour aggraver un pneumothorax préexistant, mais pas pour les provoquer, contrairement au tabagisme, facteur de risque prouvé.

Un pneumothorax peut être apical s’il est situé en haut de la cage thoracique, axillaire s’il est situé sur le côté du poumon et total si l’air est présent tout autour du poumon, au-dessus et sur le côté. Un pneumothorax est déclaré “de grande taille” si le décollement est présent sur toute la hauteur et qu’il existe une épaisseur d’air de plus de 2 cm entre la paroi et le poumon.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un pneumothorax ?

Les traitements des pneumothorax sont relativement bien codifiés et laissent peu de place à l’appréciation personnelle. Néanmoins en cas de récidive, il peut être intéressant de trouver un avis supplémentaire afin d’envisager une pleurodèse et/ou rechercher une cause sous-jacente telle une maladie pulmonaire.

Quelles questions poser dans le cadre d'un deuxième avis pour un pneumothorax ?

• Est-ce que telle activité est à éviter comme je suis à risque de faire un pneumothorax ?
• Est-ce que je suis à risque de faire un hémo ou pyo thorax si j’ai déjà fait un pneumothorax ?
• Dois-je faire des radios régulièrement si je suis à risque de faire un pneumothorax ?
• Les récidives, sont-elles toujours du même côté que le pneumothorax primitif ?
• Est-ce que la cigarette électronique a les mêmes effets que le tabac sur l’incidence du pneumothorax ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Les spécialistes à consulter sont les pneumologues et les chirurgiens thoraciques (ce sont eux qui réalisent les pleurodèses). Dans les faits, la mise-en-place des drains thoraciques peut être réalisée en service de réanimation ou même aux urgences si besoin, par des médecins urgentistes, réanimateurs...

Les pneumothorax sont à l’origine d’une dyspnée plus ou moins sévère selon la taille de l’atteinte (et donc le niveau de rétractation du poumon dans la cavité thoracique), car ceci est corrélé à la quantité d’air pénétrant les poumons. Parfois, la fuite d’air ne se tarit pas et le pneumothorax devient compressif sur le cœur. Ainsi, la dyspnée peut aller de très légère (voire asymptomatique) à très sévère avec arrêt cardiaque par manque d’oxygénation des tissus. Une douleur thoracique est aussi associée, souvent brutale (mais il arrive aussi que les pneumothorax évoluent lentement), homolatérale, sur le côté ou l’arrière de la cage thoracique. Cette douleur est rythmée par la respiration et la toux. En effet, il existe parfois une toux sèche irritative accompagnant les autres symptômes de temps à autre.

Le diagnostic du pneumothorax se fait après l’examen clinique et est affirmé par la réalisation d’une radiologie pulmonaire. Le contexte (traumatique par exemple) et les symptômes tels que la dyspnée et les douleurs thoraciques sont les premiers à mettre sur la voie, puis le médecin réalise une auscultation pulmonaire à l’aide d’un stéthoscope, qui mettra en évidence une diminution ou une absence des bruits de fond normalement perçus dans la zone, que l’on appelle le murmure vésiculaire, ainsi qu’une abolition de la vibration des cordes vocales. En effet, cette disparition du bruit dans la zone auscultée (souvent dans la partie supérieure du thorax) est dûe à l’absence de poumon qui s’est rétracté et a été remplacé par de l’air. De plus, après percussion de la cage thoracique avec ses doigts, le médecin entendra un résonnement tympanique (comme la membrane d’un tambour) au lieu d’un bruit mat, dû au fait qu’elle soit remplie d’air au lieu de tissu pulmonaire. Enfin, il peut arriver parfois que l’air traverse les tissus par diffusion et se niche sous la surface de la peau, ce qui peut alors donner lieu à des crépitements emphysémateux.

Des clichés radiographiques de face en inspiration sont par la suite réalisés dès suspicion de pneumothorax, laissant voir un poumon rétracté, collabé et entouré de plages noires de “vide” radiographique correspondant à la présence d’air. Les contours des poumons et de la cage thoracique sont mis en évidence par de fins liserés blancs : les feuillets de plèvre. Il ne faut pas confondre radiologiquement un pneumothorax avec de volumineuses bulles d’emphysème. Les conséquences peuvent être graves.

Les traitements des pneumothorax sont différents en fonction de la taille et de la nature de ce-dernier. De plus en plus, l’approche essaie d’être la moins invasive possible. C’est pourquoi désormais on intervient beaucoup moins sur les pneumothorax bien tolérés (c’est-à-dire avec très peu de dyspnée et une saturation correcte), en maintenant évidemment une surveillance rapprochée. Pour les cas plus graves, l’évacuation de l’épanchement gazeux est effectuée grâce à l’insertion de petits drains mis en siphonnage. Si le pneumothorax est de grande taille ou mal toléré (décollement sur toute la longueur et écart de plus de 2 cm entre la paroi et le poumon), alors les conditions sont réunies pour réaliser une exsufflation ou un drainage.

• L'exsufflation pulmonaire est manuelle (à l’aide d’une petite seringue) ou faite grâce à un petit cathéter qui sera retiré à l’issue du drainage. Cette technique est donc courte, réalisable en ambulatoire et c’est donc la seule recommandée pour traiter les pneumothorax spontanés. Il existe 50 % de succès. En cas d’échec, la mise en place d’un drain est réalisée.
• Le drainage pleural est l’installation d’un petit drain dans l’espace pleural qui permettra à l’air de s’échapper spontanément si le drain est en siphonnage ou activement si le drain est en aspiration. Lorsque le poumon s’est recollé à la paroi en position physiologique, le drain est retiré avec contrôle radiographique par la suite. C’est pourquoi cette technique nécessite une hospitalisation plus longue et n’est donc utilisée que pour les pneumothorax secondaires spontanés ou traumatiques ainsi que sur les pneumothorax primitifs spontanés si ceux-ci sont mal tolérés.

La pleurodèse est une méthode de prévention des récidives de pneumothorax dans le cas d’un patient ayant déjà subi une ou plusieurs récidives ou si le pneumothorax persiste après 5 jours de traitements. Le principe repose sur la création d’une symphyse entre les deux feuillets de la plèvre (après réexpansion totale du poumon), grâce à une irritation mécanique ou l’instillation de produit irritant comme le talc stérile, qui en provoquant une inflammation locale des parois va aider à faire se fusionner les deux feuillets. La pleurodèse est réalisée sous thoracoscopie la plupart du temps.

Les recommandations générales données aux patients ayant eu un pneumothorax sont tout d’abord l’arrêt du tabac, facteur de risque démontré clairement, mais aussi la limitation des trajets en avion dans les premières semaines. Les activités sportives sont à reprendre progressivement mais ne sont pas proscrites, tout comme les trajets en avion dans les années suivantes. En revanche, la plongée est contre-indiquée définitivement si des lésions bulleuses sont détectées chez des individus aux antécédents de pneumothorax, et il est aussi fortement recommandé de ne pas faire de saut en parachute ou saut à l’élastique.