Déficit en alpha-1 antitrypsine

L’alpha-1 antitrypsine (AAT) est une protéine synthétisée par le foie dont la fonction principale est de protéger les poumons contre l’agression de certaines enzymes appelées protéases. Le déficit en alpha-1 antitrypsine (DAAT) est lié à une mutation génétique qui provoque une rétention par le foie de l’alpha-1-antitrypsine et donc une concentration insuffisance dans les poumons pour les protéger.

Il existe de très nombreuses mutations, mais seules 2 sont rencontrées en pratique : les mutations Z et S, la forme homozygote ZZ étant la plus sévère. Les patients porteurs de 2 mutations (ZZ, SZ ou SS) ont des concentrations d’alpha-1 antitrypsine insuffisantes pour protéger leur poumon. Ils sont donc à risque de développer un emphysème pulmonaire (destruction des alvéoles pulmonaires), d’autant plus s’ils sont fumeurs.

En plus des manifestations respiratoires, certains patients peuvent développer une maladie hépatique du fait de la rétention de la protéine. L’atteinte du foie n’est cependant pas systématique et dépend du type de mutation en cause.

Le déficit en alpha-1 antitrypsine se transmet génétiquement de manière autosomique récessive. Ainsi, pour être déficitaire en alpha-1 antitrypsine, il faut que les deux parents aient un gène déficient et soient transmetteurs de la maladie. Dans ce cas, il existe 1 chance sur 4 pour que l’enfant soit malade (avec donc 2 gènes mutés), 1 chance sur 4 pour que l'enfant n’ait aucun gène muté et 1 chance sur 2 pour que l'enfant soit à son tour transmetteur de la maladie, sans être atteint par ce déficit.

Les facteurs de risque d’emphysème et de bronchopathie obstructive tels que le tabagisme sont des facteurs de risque supplémentaires et accélèrent la progression de la maladie. 

La prévalence dans la population générale d'Europe de l'Ouest est d'environ 1/2 500, et est plus important dans les pays scandinaves.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un déficit en alpha-1 antitrypsine ?

Un deuxième avis est particulièrement indiqué dans le cadre d’un déficit alpha 1 antitrypsine, dans la mesure où cette maladie a des répercussions importantes sur la qualité de vie des individus atteints. Par ailleurs, les complications nées du déficit en alpha-1 antitrypsine imposent parfois certaines limites à ses capacités physiques (essoufflement, difficultés respiratoires…) qui peuvent conduire le patient à l’isolement. Enfin, il faut prendre en compte l’aspect génétique du déficit en alpha-1 antitrypsine, et avoir conscience qu’il s’agit d’une maladie transmissible à ses propres enfants. Pour toutes ces raisons, un second avis est très pertinent car il permet de bien connaître tous les aspects de la maladie et de participer aux choix thérapeutiques en connaissance de cause.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• A quel stade se situe ma maladie ?
• Quels sont les traitements préconisés dans mon cas ?
• Quels en sont les contraintes ?
• Combien de temps vais-je devoir suivre ce traitement ?
• Vais-je pouvoir mener une vie normale ?
• Dois-je faire dépister mes enfants ?
• Puis-je continuer à faire du sport ?
• On me parle d’intervention chirurgicale, comment va-t-elle se passer ? Quels en sont les risques ?
• Une greffe des poumons ou du foie est-elle une solution dans mon cas ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

• Un pneumologue.
• Un hépatologue en cas d’atteinte hépatique.
• Un généticien s’il existe un cas dans la famille, ou en cas de souhait d’enfant.

Il existe une filière santé maladies rares qui s’occupe des maladies hépatiques rares, et qui traite de l'alpha 1 antitrypsine : Filfoie. Pour savoir ce qu’est une filière de maladies rares, mieux connaître Filfoie et identifier ses centres de prise en charge, rendez-vous sur notre article de blog : à qui s’adresser en cas de maladie hépatique rare ?

La principale atteinte est la destruction progressive des alvéoles au niveau du poumon, autrement appelé emphysème. Cette atteinte se traduit chez le patient par un essoufflement progressif ainsi que d’une difficulté à respirer ou dyspnée. Contrairement à l'emphysème classique qui est secondaire dans la grande majorité des cas à une exposition prolongée au tabac, les personnes atteintes d'emphysème génétique peuvent contracter la maladie plus jeune, et sans être nécessairement fumeur. Le type d’emphysème est également différent, il est décrit dans le déficit en alpha-1-antitrypsine qu’il est plutôt pan-lobulaire et prédominant aux bases.

Le diagnostic se fait généralement entre 30 et 50 ans, même si le déficit génétique existe depuis la naissance, du fait que les symptômes apparaissent lorsque la majorité du poumon a été détruit par les protéases.

Les autres manifestations, bien que plus rares, dues au déficit en alpha-1-antitrypsine sont :

• Une atteinte hépatique : de degré très variable, elle peut se manifester par une simple augmentation de la taille du foie (mais dont la fonction resterait intacte) jusqu'à la cirrhose, une maladie grave pouvant nécessiter une greffe du foie.
• Une panniculite : manifestation exceptionnelle correspondant à une inflammation de la couche graisseuse de la peau.

Le diagnostic repose sur un dosage de l’alpha-1-antitrypsine dans le sang. En cas de dosage anormalement bas, le diagnostic est confirmé par une recherche génétique.

Le choix du traitement du déficit en alpha-1 antitrypsine dépend :

• Du type de mutation génétique
• Des symptômes
• Des conséquences pulmonaires et/ou hépatiques engendrées par le déficit en alpha-1 antitrypsine
• Du degré d’essoufflement du patient
• De son âge et de ses antécédents familiaux
• De son état de santé général.

En dehors d’une modification du style de vie (arrêt de toute consommation de tabac et limitation de la consommation d’alcool, poursuite ou reprise d’une activité physique), la prise en charge peut-être médicale et/ou chirurgicale.

Le traitement médicamenteux est comparable à celui utilisé dans les emphysèmes non déficitaires, exception faite du traitement substitutif qui sera détaillé plus loin. Le médecin préconise généralement les bronchodilatateurs de longue durée d’action, pour dilater les bronches et soulager l’essoufflement. L’inhalation de corticoïdes favorise la diminution de l'inflammation bronchique. Les antibiotiques permettent de lutter contre l’infection. Enfin, une oxygénothérapie qui a pour but d’augmenter l'apport d'oxygène dans le sang peut être indiquée chez certains patients. Par ailleurs, les personnes affectées par le déficit en alpha-1 antitrypsine peuvent également se voir proposer un traitement subsititutif. Il s’agit d’un traitement par perfusions intraveineuses hebdomadaires, destinées à restaurer la quantité d'apha1-antitrypsine dans l’organisme. Cette thérapie a pour objectif de ralentir la progression de la maladie. Ce traitement est proposé aux malades emphysémateux qui présentent des anomalies importantes de la fonction respiratoire.

Dans les cas où le patient ne répond pas à la thérapie conventionnelle, c’est vers la chirurgie qu’il devra se tourner.

La réduction du volume pulmonaire. L’objectif est de diminuer le volume pulmonaire en retirant (ou réduisant) des zones très distendues du poumon qui gênent la respiration. Ce traitement peut se faire soit sous fibroscopie bronchique (insertion de spirales ou de valves endo-bronchiques), soit nécessiter une ouverture chirurgicale du thorax (chirurgie de réduction de volume).

La transplantation pulmonaire. Réalisée dans une douzaine de centres en France, cette opération consiste à remplacer un ou les deux poumons par des poumons prélevés sur des donneurs en état de mort cérébrale. La transplantation pulmonaire s’adresse à des patients sélectionnés présentant une insuffisance respiratoire évoluée très invalidante.

La transplantation hépatique. Cette opération consiste à remplacer un foie malade par un foie sain prélevé chez une personne en état de mort cérébrale. Cette transplantation s’adresse à des personnes qui présentent une insuffisante hépatique grave, de préférence de moins de 60 ans, compte tenu des risques que comporte l’intervention.

Il est également fortement recommandé à tous les patients atteints de déficit en alpha-1 antitrypsine de se faire vacciner contre la grippe, les pneumocoques, l’hépatite A et l’hépatite B.