Vaginoplastie

Les personnes trans sont des personnes dont le genre assigné à la naissance n’est pas en adéquation avec leur identité de genre. Une femme trans, est une femme qui a été assignée homme à la naissance, et qui a une identité de genre féminin.

L’accompagnement des personnes dans leur transition passe par des projets thérapeutiques adaptés à chaque patient en fonction de leur demande. La prise en charge hormono-chirurgicale des personnes trans demandeuses permet une amélioration de leur qualité de vie, une diminution de leur taux de suicide, avec des regrets rares.

Les femmes trans sont le plus souvent demandeuses d’une reconstruction génitale par vulvo-vaginoplastie. Les recommandations nationales et internationales encadrent la réalisation de la reconstruction génitale chez les femmes trans notamment par vulvo-vaginoplastie. Avant ce type de chirurgie, les projets de parentalité et les possibilités de préservation de la fertilité des femmes trans doivent avoir été abordés.

Les techniques chirurgicales de féminisation génitale, communément appelées vulvo-vaginoplasties, comprennent l’ablation des organes génitaux externes masculins (orchidectomie), puis la reconstruction des organes génitaux externes féminins (clitoris, urètre, lèvres internes et externes) et la reconstruction d’organes génitaux internes constitués par le vagin.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une vaginoplastie ?

Un deuxième avis est particulièrement indiqué dans le cadre de la chirurgie génitale d’affirmation de genre pour les femmes trans par vulvo-vaginoplasties

Dans la mesure où plusieurs techniques de reconstruction existent, peu de centres les pratiquent, et les délais de consultations sont parfois longs. Avant de réaliser ce type de chirurgie, il est important d’avoir bien compris tous les effets et les enjeux de ces techniques.

Par ailleurs, après une consultation pour chirurgie génitale d’affirmation de genre par vulvo-vaginoplasties, des questions complémentaires peuvent émerger et ne doivent pas rester sans réponse.

Demander un deuxième avis en ligne auprès d’un médecin expert permet de compléter son information, de questionner sur les autres techniques et peut aussi faciliter le suivi post opératoire.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une vaginoplastie ?

• Quel type de chirurgie est adapté à mon cas ?
• A quels résultats puis-je m‘attendre
• Ces chirurgies comportent-elles des effets secondaires et des risques?
• Comment se passent la convalescence ?
• Quel suivi à long terme est nécessaire ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Tout chirurgien ayant été formé de façon approfondie aux chirurgies de reconstruction urogénitales, ils sont en générales urologues, chirugiens plasticiens ou gynécologues.

Les techniques chirurgicales de féminisation génitale ont pour objectif la création des organes génitaux externes féminins qui sont composés des lèvres internes et externes et du clitoris, ainsi que de la création des organes génitaux internes féminins. Actuellement, seul le vagin peut être reconstruit ; on parle donc de vulvo-vaginoplastie.

La littérature médicale a le plus souvent regroupé ces différentes étapes sous le même terme de vaginoplastie, ce qui complexifie la compréhension des techniques pour les professionnel.le.s de santé, mais aussi pour les personnes concernées notamment par la manière dont elles peuvent s’approprier le geste chirurgical et les organes reconstruits. Bien que l’intervention s’effectue en une seule étape, nous dissocierons la reconstruction des organes génitaux externes (vulvoplastie) de celle des organes génitaux internes (vaginoplastie).

La reconstruction des organes génitaux externes comprend 6 étapes : l’excision de peau scrotale, l’orchidectomie bilatérale, la dissection pénienne, la clitoridoplastie, l’urétroplastie et la labioplastie.

De multiples variantes techniques ont été décrites pour cette étape, nous présenterons une des plus récentes, réalisées par la plupart des chirurgien.ne.s français.

L’incision s’effectue en aile de papillon, emportant la peau scrotale jusqu’à la jonction péno-scrotale. Une orchidectomie bilatérale est réalisée, avec ligature du cordon testiculaire à l’orifice inguinal superficiel. Une dissection pénienne est réalisée par « retro-degloving » avec libération de l’urètre. Pour la clitoridoplastie, l’incision du gland pénien s’effectue de manière arciforme hémi circonférentielle en conservant d’une part la couronne du gland pour obtenir le gland clitoridien, et d’autre part un rectangle de 5 cm de peau préputiale ou pénienne à la face dorsale qui formeront le capuchon clitoridien et les lèvres internes. Afin de limiter le risque de nécrose et de traumatisme, les bandelettes vasculo-nerveuses du pénis situées sur la face dorsale sont prélevées avec l’albuginée dorsale des corps caverneux. La partie ventrale restante des corps caverneux est excisée jusqu’à leur division proximale où ils sont ligaturés. Le tissu érectile est également excisé afin d’éviter toute congestion lors de l’excitation sexuelle. Le gland clitoridien est formé puis l’albuginée et les bandelettes vasculo-nerveuses sont repliées sur elles-mêmes et amarrées à l’aponévrose antérieure des muscles de la paroi abdominale dans l’espace pré-pubien préalablement disséqué. Le repli formé par la bandelette vasculo-nerveuse forme le mont du pubis.

Pour l’urétroplastie, le muscle bulbo-spongieux est désinséré de l’urètre bulbaire. Le corps spongieux et l’urètre sont incisés sur leur face ventrale. Le bulbe spongieux est réséqué, pour limiter sa tumescence lors des rapports sexuels. La face ventrale de l’urétrostomie est ourlée au corps spongieux, et sa face dorsale est anastomosée à la face inférieure du clitoris pour former la palette vulvaire. Pour la labioplastie, la languette préputiale est suturée sur les bords externes de la palette vulvaire formant ainsi les lèvres internes et le capuchon clitoridien. Les lambeaux de graisse scrotale sont fixés pour améliorer le relief des grandes lèvres, avant de suturer les bords cutanés de l’incision au fourreau pénien jusqu’à la fourchette vulvaire.

Lorsqu’il n’y a qu’une reconstruction des organes génitaux externes, on parle de vulvoplastie, ou de vaginoplastie sans profondeur. Il s’agit d’une alternative minimisant la morbidité chirurgicale qui peut être proposée aux patientes, selon leur terrain ou qu’elles n’envisagent pas d’activité sexuelle pénétrante par le vagin, ou de dilatation.

La reconstruction des organes génitaux internes commence par la création d’un espace vaginal le plus anatomique possible et nécessite une dissection recto-vésico-prostatique. Cette dissection se fait entre l’urètre, la prostate et la vessie en avant, et le rectum en arrière. Elle débute par l’incision du centre tendineux du périnée, puis se prolonge à travers le fascia de Denonvilliers jusqu’au cul-de-sac de Douglas. Elle nécessite la dissection et la section partielle des fibres du muscle releveur de l’anus afin d’élargir la cavité néo-vaginale.

Différents tissus sont ensuite utilisés pour tapisser l’espace vaginal.

Différents tissus sont utilisés pour tapisser l’espace vaginal, leur avantages et inconvénients sont présentés dans le Tableau 1.

La vaginoplastie par inversion de peau pénienne est aujourd’hui la technique chirurgicale de référence (gold standard) (12,16–19). Elle représente la grande majorité des chirurgies de féminisation génitale et possède également les plus longues durées de suivi.

Elle permet, en présence d’une quantité suffisante de peau pénienne, d’assurer une profondeur et une largeur vaginale satisfaisantes. Pour optimiser les dimensions du vagin, une greffe de peau totale scrotale peut y être associée en ayant préalablement traité les follicules pileux. Elle est à proposer en première intention aux femmes trans demandeuses d’une chirurgie génitale d’affirmation de genre.

La vaginoplastie péritonéale permet une augmentation de la cavité vaginale dont le fond est constitué par des lambeaux de péritoine. Elle peut se réaliser par voie cœlioscopique robot-assistée, et a l’avantage d’être réalisable lorsque le tissu cutané pénien et scrotal est insuffisant notamment en cas de reprise chirurgicale pour sténose. Elle permettrait aussi d’améliorer la lubrification du fond vaginal. Elle semble apporter de meilleurs résultats que la vaginoplastie intestinale en diminuant les complications chirurgicales.

La vaginoplastie intestinale consiste à prélever un segment intestinal (plus fréquemment sigmoïdien) et après rétablissement de la continuité digestive, à suturer le prélèvement relié à son pédicule dans la cavité vaginale disséquée. Elle présente comme avantage d’apporter de bons résultats en termes de dimension vaginale et de lubrification. Néanmoins, elle expose aux complications liées au prélèvement digestif (fistule digestive, risque de brides intrapéritonéales, sécrétions continues parfois nauséabondes et abondantes) et à un plus fort taux de sténose de l’introïtus vaginal. Sa place est maintenant limitée pour la chirurgie d’affirmation de genre et est plutôt privilégiée en deuxième intention.

Tableau 1 :
Pour chaque item considéré : en rose les inconvénients, en jaune les résultats intermédiaires, en bleu les avantages de la technique.

Les résultats de la vulvo-vaginoplastie s’analysent sur le plan esthétique, fonctionnel et sexuel, ainsi qu’avec ses complications.

La satisfaction globale de la vulvo-vaginoplastie varie de 80 à 100 %, et les regrets sont rares, estimés entre 0 et 6 %, souvent inférieurs à 2 %. Les regrets chirurgicaux vrais dus à une absence de dysphorie ou à une retransition sont exceptionnels. Les regrets chirurgicaux sont le plus souvent retrouvés chez les personnes ayant un mauvais résultat chirurgical ou des complications, des comorbidités psychiatriques, un faible soutien social associé à une discrimination persistante, une transition tardive, ou n’ayant pas suivi les conseils d’encadrement. 

La satisfaction esthétique est de 90 % est légèrement inférieure pour les vulvo-vaginoplasties intestinales. Sur le plan sexuel, la satisfaction globale est proche de 80 %, 70 % des patientes sont actives sexuellement. Les sensations érogènes sont presque toujours ressenties (98 %). La profondeur vaginale moyenne est de 12 cm et légèrement supérieure en cas de vaginoplastie intestinale. Les rapports sexuels pénétrants sont le plus souvent possibles. La lubrification vaginale reste limitée notamment en cas de vaginoplastie par inversion de peau pénienne. Les sensations orgasmiques sont le plus souvent ressenties (80 %), s’améliorent dans l’année qui suit la chirurgie, et sont véhiculées principalement par le clitoris mais aussi par la prostate qui est laissée en place lors de l’intervention. L’évaluation de la sexualité reste complexe car cette question s’inscrit dans un modèle biopsychosocial et présente de nombreuses facettes.

Il n’a pas été retrouvé d’étude rapportant les résultats chirurgicaux et fonctionnels après vulvoplastie sans création d’une profondeur vaginale.

Ces chirurgies d’une particulière complexité expose à des complications. Les complications majeures sont rares et retrouvées dans moins de 5 % des cas.

La fistule recto-néovaginale en est la plus connue (1 à 3 %) ; elle nécessite une reprise chirurgicale avec parfois la confection d’une stomie. Des fistules urétro-vaginales ont également été rapportées. La nécrose ou la sténose vaginale (5 et 14 %) est une autre complication sévère, due à une mauvaise prise de la greffe, du lambeau, et à l’absence de soins de dilatation post opératoire. Des complications plus rares ont également été décrites, comme le syndrome des loges dû au positionnement de la patiente et à la durée de ces chirurgies. La nécrose clitoridienne est exceptionnelle.

Sur le plan mictionnel, peu d’études évaluent les résultats fonctionnels urinaires après chirurgie de féminisation génitale ; les complications semblent proche de 10 %, et comportent des infections urinaires, des difficultés d’orientation du jet, plus rarement des sténoses urétrales, de l’incontinence et une hyperactivité vésicale.

Des prolapsus néo-vaginaux ont été décrits (27,45).

Les révisions chirurgicales peuvent être nescessaire pour corriger une plainte esthétique ou fonctionnelle. 

Comparaison des techniques.

Il est difficle de comparer les différentes techniques de vulvo-vaginoplastie. Les populations étudiées dans les études sur la vulvo-vaginoplastie par inversion de peau pénienne et intestinale sont différentes, avec beaucoup plus de cas et un plus long suivi pour la vulvo-vaginoplastie par inversion de peau pénienne. La profondeur vaginale obtenue semble plus importante en cas de vaginoplastie intestinale, mais est aussi associée à une morbidité plus importante et des taux de fistule digestive et de prolapsus plus élevés.

La satisfaction vis-à-vis de la chirurgie (résultat global, résultat esthétique) et de la sexualité est globalement bonne (> 75 %), bien que des dysfonctions sexuelles soient rapportées. Des rapports récents ont suggéré l’adjonction d’un lambeau péritonéal pour obtenir plus de profondeur vaginale et améliorer la lubrification, mais avec une durée de suivi courte, qui doivent donc être confirmés.