Greffe de rein (éligibilité)

La transplantation rénale consiste à prélever le rein d’un donneur en mort cérébrale, d’un donneur ayant fait un arrêt cardiaque ou d’un donneur vivant et de l’implanter à un receveur qui présente une insuffisance rénale terminale. 

La transplantation rénale, ou greffe de rein, fait donc partie des traitements de l’insuffisance rénale évoluée, il s’agit plus précisément du meilleur traitement de la maladie rénale chronique. 

Chaque année, plus de 5 000 greffes de rein ont lieu en France, les donneurs étant en grande partie des donneurs en mort encéphalique.

La greffe rénale présente de très bons résultats en termes de survie pour le receveur. Ce traitement améliore la qualité de vie et permet de retrouver une vie normale et de s’affranchir des contraintes de l'hémodialyse ou la dialyse péritonéale, autres traitements de suppléance de la fonction rénale. 

La greffe rénale est un processus long multi-étapes. 

Quand l’insuffisance rénale chronique terminale se déclare et est diagnostiquée, si les critères d’éligibilité sont remplis et qu’aucun critère de refus n’est présent, le patient va pouvoir être inscrit sur la liste nationale d’attente de greffe rénale. Cette liste nationale est gérée par l’Agence de Biomédecine.  Les règles d’attribution des greffons s’appuient notamment sur des critères médicaux (compatibilité ABO, …), des critères d’urgence, et sur des critères d’équité (ancienneté d’inscription sur la liste d’attente). 

En effet, pour que la greffe soit réalisable, plusieurs règles de compatibilité sont à respecter : les groupes sanguins ABO, la compatibilité HLA (human leucocyte antigen) et le degré d’immunité du receveur. 

Un bilan pré-transplantation sera nécessaire avant la greffe rénale. Il comporte : 

• Une mise à jour des vaccinations 
• Un bilan sanguin avec entre autres : groupe ABO, groupe rhésus, bilan de coagulation, typage HLA 
• Une recherche d’anticorps anti-HLA : si ceux-ci sont présents, c'est-à-dire si le patient s’est immunisé, il existe un risque de rejet. Ce dosage doit être répété tous les trois mois avant la greffe 
• Un bilan hépatique 
• Des sérologies virales seront aussi nécessaires : VIH, virus de l’hépatite B, de l’hépatite C et d’autres agents infectieux. 
• Un bilan rénal comportant une imagerie rénale. Cette imagerie peut être une échographie ou un scanner rénal par exemple. 
• Des examens permettant d’assurer la sécurité de l’intervention comme un bilan cardiaque qui peut aller jusqu’à la coronarographie
• Une imagerie des artères et des veines iliaques sous la forme d’un scanner permet de s’assurer que le rein pourra bien être “raccordé” aux artères et veines du patient (l’athérome sur les parois vasculaires pourrait compliquer la situation). 
• D’autres examens sont indispensables et liés au contexte particulier de chaque patient

Lorsqu’un greffon sera disponible, l’équipe de transplantation est informée de la nécessité d’aller récupérer le greffon, le receveur est ainsi informé de la disponibilité du transplant et doit se diriger à l’hôpital rapidement. 

Si le receveur est en bonne forme et sans problème particulier (une infection sévère en cours de traitement par exemple ou le traitement d’un cancer tout récemment diagnostiqué), il est retenu pour la greffe. 

Juste avant l’opération, un dernier test sera réalisé c’est ce qu’on appelle le test du cross-match. Ce test permet de vérifier l’absence de réponse du système immunitaire contre les antigènes du donneur ce qui serait une contre indication, en cas de test positif, à la transplantation en raison du risque majeur de rejet. 

La greffe rénale en elle-même se déroule au bloc opératoire sous anesthésie générale. Une consultation avec un anesthésiste est donc nécessaire en amont de la chirurgie.

Les reins d'origine sont généralement laissés en place et le greffon peut être posé au niveau iliaque par exemple. Les connexions veineuses, artérielles et urinaires sont rétablies sur le greffon. Dans certaines maladies rénales comme la polykystose rénale, les reins primitifs peuvent être enlevés.  

Suite à l’opération, un séjour à l'hôpital de quelques semaines sera nécessaire afin de surveiller les complications éventuelles de l’opération et d’organiser les suites de la prise en charge. 

La greffe rénale est indiquée en cas de défaillance sévère de la fonction rénale, qu’on appelle l’insuffisance rénale terminale. Le patient peut avoir commencé ou non une supplémentation par dialyse avant la greffe. 

Pour être éligible à ce traitement de transplantation rénale vous devez présenter les critères d’éligibilité mais également ne présenter aucun critère de refus. 

Il existe en effet des contres indications à la greffe rénale, dans ce cas la greffe ne sera pas indiquée. On retrouve comme contre indications : 

• Un âge supérieur à 85 ans (bien que l’âge reste un critère de refus relatif, les transplantations sont très rares après cet âge).
• Un risque anesthésique trop important
• Une espérance de vie limitée (pathologies cardio-vasculaires, pulmonaires, cancers, …)
• Des antécédents de cancers solides ou d’hémopathies (en fonction du délai respecté après la mise en rémission)
• Une pathologie psychiatrique non stabilisée et/ou non suivie ou contre indication l’usage des corticoides
• Une démence avérée
• Une addiction à certaines drogues ou addiction à l’alcool sans processus de sevrage commencé 

Il existe une myriade de pathologies pouvant entraîner une insuffisance rénale terminale. On peut retrouver par ordre de fréquence : 

• le diabète de type 1 ou de type 2
• les pathologies vasculaires comme l'athérosclérose et l’hypertension artérielle 
• les maladies systémiques (lupus érythémateux, vascularite systémique par exemple).
• les maladies rénales héréditaires (polykystose rénale) 

Dans certains cas, la cause de la maladie rénale reste inconnue ce qui est gênant car ne permet pas d’évaluer le risque de récidive de la maladie rénale sur le greffon

Effets secondaires, risques 

Il existe tout d’abord des risques liés à l’opération en elle-même : 

• Les hémorragies et hématomes post-opératoire 
• Les thromboses artérielles ou thromboses veineuses
• Des fuites urinaires ou une sténose de l’anastomose urinaire 
• Des douleurs post-opératoires
  

Il existe aussi un risque infectieux liée à l’opération même si des règles d’asepsie stricte permettent de limiter ce risque. 

Le greffon rénal étant un corps étranger pour l’organisme du receveur, le système immunitaire peut alors s’attaquer au greffon, on parle dans ce cas la de rejet. Ce rejet peut être aigu c'est-à-dire d’installation assez rapide après la greffe ou chronique, d'installation beaucoup plus lente sur plusieurs mois ou années. 

A long terme et du fait des traitements immunosuppresseurs nécessaires pour prévenir un rejet de greffe qui serait inéluctable sans ces traitements, d’autres complications peuvent survenir : les infections du fait de la fragilité immunitaire induite par les traitements, les complications métaboliques (diabète, cholestérol, hypertension artérielle, …) ou encore les complications néoplasiques comme les cancers cutanés, plus fréquents chez les patients sous immunosuppresseurs. 

Bénéfices 

La greffe rénale présente de nombreux bénéfices notamment vis-à-vis des autres méthodes de supplémentations de la fonction rénale comme l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale. 

La greffe rénale permet de récupérer soit une fonction rénale normale lorsqu’elle est parfaitement réussie ou une fonction rénale satisfaisante même si elle n’est pas parfaite et permettant une vie normale sans nécessité de dialyse.  complications diverses de l'insuffisance rénale sévère seront donc évitées. 

Elle présente aussi l'intérêt d’induire une moindre mortalité et morbidité cardiovasculaire à long terme ainsi qu’une meilleure acceptabilité pour le patient et une meilleure qualité de vie par rapport aux autres traitements de l’insuffisance rénale sévère. 

Suivi 

Dans un premier temps, un suivi post-opératoire immédiat en hospitalisation sera indispensable afin de surveiller le patient ainsi que pour vérifier la fonctionnalité du greffon. 

De plus, un suivi à long terme est indispensable en cas de greffe rénale, c’est un suivi qui concerne de nombreux spécialistes. 

Un suivi avec le néphrologue et l’urologue sera nécessaire à court et long terme afin de surveiller l’efficacité du greffon et donc la fonction rénale. Une évaluation à vie de la fonctionnalité du rein est indispensable via des prises de sang régulières afin de détecter une éventuelle défaillance du greffon (de type rejet) et de la prendre en charge précocement le cas échéant.

En raison des complications infectieuses potentielles, un suivi infectiologique sera aussi intéressant pour prescrire d’éventuels traitements préventifs en raison de l'immunosuppression causée par les traitements. En cas d’infection avérée, l’avis d’un infectiologue sera aussi fondamental pour connaître la conduite à tenir, toujours plus complexe et difficile chez un patient sous immunosuppresseur. 

En raison d’un risque majoré de cancers de la peau, un suivi dermatologique sera aussi nécessaire. 

Un suivi global et rapproché par un médecin traitant est aussi fondamental en raison des sur-risques que présentent les patients greffés. 

Il existe différents spécialistes à consulter pour un deuxième avis :

• le néphrologue : c’est le spécialiste des pathologies rénales de manière générale. Il pourra coordonner la partie administrative de la greffe ainsi que la réalisation des différents examens nécessaires. Certains néphrologues sont particulièrement spécialistes de la greffe rénale et travaillent en collaboration avec les urologues. 
• l’urologue : c’est le spécialiste qui s’occupera de la partie chirurgicale de la greffe rénale. 

Il existe plusieurs intérêts à consulter pour un deuxième avis. 

Si votre néphrologue n’a pas abordé avec vous la question de la greffe, il est important de lui en parler. En fonction de cet échange, consulter une autre équipe est intéressant. 

Dans un premier temps, un deuxième avis permet de vérifier les critères d'éligibilité qui sont nombreux, et de préparer l'inscription sur la liste nationale d’attente des greffes. Les critères d’éligibilité sont assez standardisés mais parfois les avis peuvent diverger en particulier si la greffe est complexe ou présenter des risques particuliers. 

Un deuxième avis sera aussi nécessaire afin de préparer les bilans nécessaires avant la greffe mais aussi de vous expliquer les différentes étapes de la greffe, les bénéfices de celles-ci. Le spécialiste consulté pourra aussi répondre à l’ensemble de vos questions sur la greffe rénale. 

Un deuxième avis sera aussi l’occasion d’obtenir des conseils vis-à-vis des moyens de prévention des complications et de conduite à tenir en cas de survenue de celles-ci. 

L’insuffisance rénale étant une maladie chronique, même après la greffe un suivi sera nécessaire et pourra être mis en place lors de cette consultation. 

Quelles questions poser dans le cadre d’un deuxième avis ? 

• Suis-je éligible à une greffe rénale ? 
• Quel est le délai d’attente habituel ? 
• Comment est gérée la liste d’attente des greffes ?
• Qui sont les donneurs sains? 
• Un donneur peut-il être un membre de ma famille ? 
• Quels sont les risques pour les donneurs sains? 
• Que se passe-t-il en cas de rejet de greffe?
• Comment se préparer à l’opération?
• Quelle est l’alternative si je ne suis pas éligible à une greffe?
• Quel serait le meilleur choix de traitement dans  mon cas?