Tachycardies ventriculaires

La tachycardie ventriculaire (TV) est un trouble du rythme cardiaque (arythmie) causé par des signaux électriques anormaux dans les ventricules (cavités inférieures du cœur).

Dans la tachycardie ventriculaire, l’activité électrique dans les ventricules est anormalement rapide, ce qui fait battre le cœur plus vite que la normale (souvent à plus de 150/min), et de façon inefficace. Lorsque cela se produit, votre cœur peut ne pas être en mesure de pomper suffisamment de sang. Cela peut entraîner un essoufflement, des malaises et même dans les cas les plus sévères un arrêt cardiaque (mort subite). Il s’agit donc d’une urgence médicale absolue.

Le risque le plus important en cas de tachycardie ventriculaire est que celle- ci dégénère en fibrillation ventriculaire (FV).

Dans la fibrillation ventriculaire, les ventricules se contractent de manière très rapide et totalement inefficace conduisant au décès rapide en absence de choc électrique.

Ce rythme anormal survient le plus souvent chez les personnes ayant une cardiopathie établie ou une crise cardiaque antérieure. Il peut également se produire en raison d'anomalies de concentration des minéraux (tels que des niveaux élevés ou faibles de potassium) ou, très rarement, dans des cœurs normaux sans aucune anomalie.

Toute affection qui exerce une pression sur le cœur ou endommage le tissu cardiaque peut augmenter le risque de tachycardie ventriculaire. Ceux-ci incluent :

• Infarctus du myocarde récent ou ancien.
• Maladies électriques du cœur d’origine génétique (Syndrome de Brugada, Syndrome du QT long…).
• Maladies cardiaques structurelles (cardiomyopathie dilatée, cardiomyopathie hypertrophique).
• Effets secondaires de certains médicaments.
• Maladie inflammatoire du muscle cardiaque (myocardite, sarcoïdose).
• Abus de drogues récréatives, comme la cocaïne.
• Déséquilibre des électrolytes (minéraux nécessaires pour conduire les impulsions électriques).

Dans certains cas, la cause exacte de la tachycardie ventriculaire ne peut être déterminée, on parle de tachycardie ventriculaire idiopathique.

Si vous avez des antécédents familiaux de tachycardie ventriculaire ou d'autres troubles du rythme cardiaque, le risque de tachycardie ventriculaire est accru.

Pourquoi demander un deuxième avis ?

Les complications de la tachycardie ventriculaire varient en gravité selon la fréquence, la durée, la cadence des ventricules, et l'existence d'autres conditions cardiaques.

Les complications possibles comprennent :

• une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang (insuffisance cardiaque),
• des évanouissements fréquents ou une perte de conscience,
• une mort subite causée par un arrêt cardiaque.

La gravité des complications possibles encourage tout particulièrement un deuxième avis, de même que la diversité des traitements possibles selon la gravité estimée.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Dois-je me faire opérer ?
• En quoi consiste l’ablation de ma tachycardie ventriculaire ?
• Est-ce que l’ablation est compatible avec mon défibrillateur automatique implantable ?
• Devrais-je prendre des médicaments à vie ?
• Quelle est la meilleure option de traitement dans mon cas ?
• Pourrais-je reprendre le sport ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Un cardiologue spécialisé dans les troubles du rythme.

De brefs épisodes de tachycardie ventriculaire peuvent ne causer aucun symptôme chez certaines personnes.

D'autres peuvent présenter :

• Vertiges.
• Essoufflement.
• Étourdissement.
• Palpitations.
• Douleur thoracique (angor).

Des épisodes prolongés ou plus graves de tachycardie ventriculaire peuvent causer :

• Perte de conscience ou évanouissement.
• Arrêt cardiaque (mort subite).

Un examen approfondi des antécédents médicaux et des tests sont nécessaires pour diagnostiquer la tachycardie ventriculaire.

Pour diagnostiquer la tachycardie ventriculaire, votre médecin peut examiner vos symptômes, vos antécédents médicaux et procéder à un examen physique.

En dehors des situations d’urgence, plusieurs tests cardiaques peuvent être nécessaires pour diagnostiquer la tachycardie ventriculaire.

1/ Électrocardiogramme (ECG)

L'électrocardiogramme (ECG) est l'outil le plus couramment utilisé pour diagnostiquer la tachycardie ventriculaire. C'est un test indolore qui détecte et enregistre l'activité électrique de votre cœur à l'aide de petits capteurs (électrodes) fixés à la poitrine et aux membres.

Un ECG enregistre le moment et la force des signaux électriques lorsqu'ils parcourent votre cœur. Votre médecin peut rechercher des indices parmi ces signaux pour déterminer de quel type de tachycardie il s’agit et comment les anomalies du cœur peuvent contribuer à une accélération du rythme cardiaque.

2/ Moniteurs ECG

Si vous avez des accès de tachycardie ventriculaire peu fréquents et courts, mal détectables pendant la brève durée d'un ECG standard, vous devrez peut-être utiliser un dispositif de surveillance portable pour enregistrer les rythmes anormaux. Vous porterez cet appareil dans votre poche, dans une pochette sur une ceinture ou une bandoulière.

Les types courants d'ECG portables comprennent :

• Moniteur Holter 24 ou 48h : il enregistre automatiquement l'activité de votre cœur pendant 24 ou 48 heures, ce qui permet à votre médecin d'examiner de plus près votre rythme cardiaque.
• Enregistreur d'événements : lorsque vous ressentez des symptômes, vous appuyez sur un bouton et un bref enregistrement de bande ECG est effectué. L'enregistreur, qui peut être utilisé pendant plusieurs semaines, permet à votre médecin de voir votre rythme cardiaque au moment de vos symptômes.

3/ ECG d’effort

Ce test utilise l’ECG pour enregistrer l'activité électrique de votre cœur pendant que vous marchez sur un tapis roulant ou pédalez sur un vélo d'appartement. Il peut aider à déterminer si l'exercice déclenche des tachycardies ventriculaires.

4/ L’imagerie du cœur

Elle peut être effectuée pour déterminer si les anomalies structurelles affectent le flux sanguin et contribuent à la tachycardie ventriculaire.

Les types d'imagerie cardiaque utilisés comprennent :

• L’échocardiographie trans-thoracique (ETT) crée une image en mouvement de votre cœur, en utilisant des ondes sonores via un transducteur placé sur la poitrine qui émet et détecte ces ondes. Un ETT peut identifier des anomalies dans les valves cardiaques et le muscle cardiaque qui contribuent à une anomalie électrique potentiellement responsable d’une tachycardie ventriculaire.
• L’IRM : l’IRM cardiaque fournit des images fixes ou animées de la façon dont le sang circule dans le cœur et détecte les irrégularités. Il est souvent utilisé pour évaluer les causes potentielles de la tachycardie ventriculaire.
• Coronarographie : elle est utile pour étudier le flux sanguin à travers les artères de votre cœur (artères coronaires). Votre médecin peut utiliser une coronarographie pour révéler des blocages potentiels ou des anomalies de ces artères. Il utilise un colorant et des rayons X spéciaux pour explorer l'intérieur de vos artères coronaires.

5/ Test électrophysiologique

Votre médecin peut vous recommander un test électrophysiologique pour confirmer le diagnostic de tachycardie ventriculaire ou identifier la localisation des circuits anormaux dans les ventricules.

Au cours de ce test, un médecin insère au niveau du pli de l’aine des tuyaux minces (2 mm de diamètre) et flexibles appelés cathéters munis d'électrodes et les guide à travers les vaisseaux sanguins vers votre cœur pour tenter de déclencher une tachycardie ventriculaire.

6/ Tests supplémentaires

Votre médecin peut vous prescrire des tests supplémentaires (prises de sang) au besoin pour diagnostiquer une affection sous-jacente qui contribue à la tachycardie ventriculaire et juger de l'état de votre cœur.

Outre tous les traitements préventifs, les rythmologues (médecins spécialisés dans le rythme cardiaque) dispensent des soins spécialisés pour traiter la tachycardie ventriculaire en utilisant des technologies de traitement avancées.

Les objectifs du traitement de la tachycardie ventriculaire sont de restaurer votre rythme cardiaque normal en urgence et de prévenir de futurs épisodes au long cours.

1/ Traitement urgent

Une tachycardie ventriculaire soutenue peut parfois entraîner une mort subite et nécessite souvent une intervention médicale urgente.

Un traitement immédiat consiste généralement à rétablir une fréquence cardiaque normale en délivrant un choc électrique au cœur par défibrillation ou cardioversion, mais peut également impliquer des médicaments par voie orale ou intraveineuse.

La défibrillation peut être effectuée à l'aide d'un défibrillateur externe automatisé (DEA) par un témoin qui reconnaît les signes d'un arrêt cardiaque, ou par des professionnels de la santé qui utilisent des palettes en milieu hospitalier.

Une injection d'un médicament anti-arythmique, comme la lidocaïne, peut également être utilisée pour traiter une tachycardie ventriculaire soutenue et rétablir un rythme cardiaque normal.

2/ Traitement au long cours : prévenir les épisodes d'un rythme cardiaque rapide

• Les médicaments.

Les médicaments anti-arythmiques peuvent empêcher une fréquence cardiaque rapide lorsqu'ils sont pris régulièrement. Le plus souvent, il s’agit de bêta-bloquants ou d'amiodarone voire de mexiletine.

• Défibrillateur automatique implantable (DAI)

Si vous êtes à risque d'avoir un épisode de tachycardie ventriculaire potentiellement mortel, votre médecin peut vous recommander un Défibrillateur automatique implantable. L'appareil, un peu plus gros qu’un pacemaker, est implanté chirurgicalement dans votre poitrine. Le défibrillateur automatique implantable surveille en permanence votre rythme cardiaque, détecte une augmentation de la fréquence cardiaque et délivre si nécessaire des chocs électriques pour rétablir un rythme cardiaque normal.

Un nouveau type de défibrillateur automatique implantable appelé défibrillateur sous-cutané (S-ICD) est moins intrusif mais un peu plus grand en taille qu'un défibrillateur automatique implantable conventionnel. Le S-ICD s’implante sous la peau, sur le côté gauche de la poitrine, sous l'aisselle. Il est attaché à une électrode qui court sous la peau le long du sternum. 

Ablation par cathéter.

La tachycardie ventriculaire se produit lorsque des signaux électriques anormaux dans les ventricules font battre votre cœur trop rapidement. L'objectif de l'ablation de la tachycardie ventriculaire est d'arrêter les signaux électriques incorrects et de rétablir un rythme cardiaque normal. Les médecins utilisent l'ablation pour contrôler la tachycardie ventriculaire. Si vous avez un défibrillateur automatique implantable, l'ablation de tachycardie ventriculaire peut réduire la fréquence des chocs que vous recevez.

Dans cette procédure, un médecin insère des cathéters dans l'aine et les guide à travers les vaisseaux sanguins jusqu'à votre cœur. Les cathéters sont équipés d'électrodes qui servent à enregistrer l'activité électrique de votre cœur et à envoyer des impulsions électriques. Votre médecin utilise cette information pour déterminer le meilleur endroit pour appliquer le traitement d'ablation de la tachycardie ventriculaire. Les électrodes sur l’extrémité du cathéter peuvent utiliser l'énergie radiofréquence pour endommager (ablater) la voie électrique anormale et l'empêcher d'envoyer des signaux électriques.

L'ablation de la tachycardie ventriculaire n'est pas utile pour tous les types de tachycardie ventriculaire. Et ce n'est pas toujours votre première option de traitement - votre médecin peut d'abord recommander des médicaments et d'autres procédures. Discutez de vos options de traitement avec votre médecin. Ensemble, vous pouvez peser les avantages et les risques de l'ablation de la tachycardie ventriculaire.

Le Professeur Vincent PROBST est PU-PH (Professeur des Universités – Praticien Hospitalier) cardiologue, spécialisé dans le diagnostic et le traitement des troubles du rythme cardiaque. Il est responsable du service de cardiologie du CHU de Nantes et dirige le centre de référence pour la prise en charge des maladies rythmiques héréditaires de Nantes.