Bradycardie

La bradycardie se définit comme un rythme cardiaque anormalement lent, inférieur à 60 battements par minute.

Au niveau du cœur, le rythme cardiaque est initié par une structure intrinsèque au cœur : le nœud sinusal. Situé au niveau de l’oreillette droite, cet influx va être transmis et suivre un cheminement précis. Après avoir permis la contraction des oreillettes, qui remplissent les ventricules, ce signal chemine jusqu’au nœud atrio-ventriculaire, puis au faisceau de His, qui va dépolariser électriquement les 2 ventricules (droit et gauche). Ce cycle électrique du cœur va permettre la contraction mécanique des cavités cardiaques, dont le but est l’envoi du sang oxygéné vers les organes périphériques. Un ralentissement de l’électricité au niveau du nœud sinusal ou du nœud auriculo-ventriculaire peut aboutir à une bradycardie. Par ailleurs, l’activité électrique du cœur est modulée par le système nerveux autonome : stress ou repos, qui permet de modifier la fréquence cardiaque et la conduction électrique du cœur en fonction des besoins de l’organisme : accélération au moment d’un effort ou ralentissement au moment des phases de repos (activation vagale).

Il faut savoir que le rythme cardiaque normal se situe entre 60 et 100 battements par minute au repos. Néanmoins, celui-ci peut se trouver diminué chez les sportifs de haut niveau, parfois en dessous de 50 bpm, sans que cela soit pathologique (d’ailleurs, elle disparaît rapidement lors de l’initiation d’une activité sportive).

La bradycardie est le résultat d’un trouble de conduction électrique soit entre le nœud sinusal (starter normal du cœur) et le reste de l’oreillette (bloc sino-atrial ou dysfonction sinusale), soit entre les oreillettes et les ventricules (bloc atrio-ventriculaire). La bradycardie peut-être paroxystique ou permanente. Elle peut être symptomatique (dans ce cas le patient ressentira des sensations de malaise ou de perte de connaissance; ceci est lié à l’absence de perfusion sanguine arrivant au cerveau) ou parfois asymptomatique (découverte seulement au moment de la prise du pouls). Par ailleurs, le cœur est un organe innervé, et toute stimulation vagale importante peut ralentir le cœur (typiquement, l’exemple du sportif). Elle peut être également le reflet d’autres pathologies comme l’hypothyroïdie, ou encore être due à des anomalies ioniques comme celui du potassium. L’électrocardiogramme au moment de la bradycardie est l’examen fondamental permettant de porter un diagnostic précis de la cause de la bradycardie. 

La prise médicamenteuse est souvent incriminée (même en collyre…), avec par exemple des anti-arythmiques cardiaques, les bêta-bloquants ou les inhibiteurs calciques bradycardisants.

Pourquoi demander un deuxième avis ?

Au vu de la symptomatologie insidieuse et aspécifique de la cause parfois difficile à identifier, et de la difficulté d’estimer la gravité d’un trouble conductif, l’intérêt d’un deuxième avis semble tout indiqué. En effet, les symptômes de la bradycardie sont comme on a pu le voir assez courants et sont souvent sous-estimés par le médecin traitant, surtout lorsque les épisodes de bradycardie ne sont pas présents lors de la consultation. Ces symptômes peuvent être néanmoins très invalidants pour le patient et méritent une recherche approfondie, surtout quand le diagnostic n’a pas été clairement identifié. De plus, plusieurs pathologies et de nombreux médicaments peuvent être responsables de cette bradycardie, et il convient de vérifier toutes les hypothèses et d’écarter tous les diagnostics différentiels possibles avant d’incriminer tel ou tel médicament.

On notera également le choix du traitement, qui peut rester sujet à discussion, notamment avec le patient.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Mes symptômes sont-ils causés par ma bradycardie ?
• Est-on certain du diagnostic ?
• Mes prises médicamenteuses sont-elles responsables ?
• Suis-je éligible à un traitement ?
• Doit-on penser à diminuer mes médicaments responsables ?
• D’autres examens sont-ils nécessaires ?
• Mes symptômes seraient-ils dus à une autre pathologie ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le cardiologue est le médecin spécialiste de la bradycardie. Son rôle est de prévenir, diagnostiquer et traiter les maladies du cœur et des vaisseaux.

Votre médecin traitant peut vous adresser à un cardiologue. Il peut vous recommander un cardiologue en particulier, mais vous avez également la possibilité d’en trouver un sur des sites internet spécialisés (Conseil national de l’Ordre des médecins, Annuaire Santé Ameli, ...). La télémédecine peut être une solution intéressante dans certains cas, si vous souhaitez éviter de vous déplacer ou obtenir un avis plus rapidement.

Dans le cadre d'une bradycardie, il faudra consulter un cardiologue expert de cette pathologie, notamment un rythmologue spécialisé dans les troubles du rythme et de la conduction cardiaque.

La consultation chez un cardiologue spécialiste de la bradycardie dure en général une demi-heure. Elle débute par un interrogatoire sur vos antécédents familiaux et personnels. Le cardiologue pratiquera ensuite un examen clinique, en prenant notamment votre tension artérielle. Il fera aussi systématiquement un électrocardiogramme qui permettra, si la bradycardie est présente, de connaître la cause de la bradycardie. Il vous prescrira, si nécessaire, différents examens complémentaires. Il est très important que votre dossier médical soit bien préparé avant votre consultation.

Avec l’instauration du parcours de soins coordonnées, seul votre médecin traitant peut vous orienter vers un cardiologue, la consultation sera alors remboursée à 70 % (du tarif conventionnel) par la Sécurité sociale. Votre mutuelle peut prendre en charge le complément. 

Le cardiologue peut pratiquer des tarifs en secteur 1, sans dépassement d’honoraires, ou en secteur 2, avec dépassement d’honoraires. Si votre cardiologue exerce en secteur 2, le dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale, mais vous pouvez être remboursé en partie par votre complémentaire santé.

La bradycardie peut, dans ses formes peu graves, être très bien tolérée par le patient et ne provoquer aucun symptôme. Ses manifestations principales sont des sensations de vertige, de grande fatigue, des malaises voire une perte de connaissance par un manque de perfusion et donc un déficit relatif en oxygène, notamment du cerveau. Ces symptômes peuvent aller jusqu'à la syncope lors de troubles de la conduction cardiaque graves.

Le premier dépistage se fait lors de la prise du pouls ou par l'auscultation cardiaque par le médecin. Afin de confirmer le diagnostic et de rechercher un éventuel trouble de la conduction électrique du cœur (notamment une dysfonction sinusale ou un bloc atrio-ventriculaire), un électrocardiogramme (ECG) doit systématiquement être réalisé (enregistrement de l’activité électrique du cœur à l’aide d’électrodes positionnées sur le torse, les poignets et les chevilles), complété par un ECG sur 24 h si nécessaire, le Holter.

Dans de rares cas, le médecin peut prescrire une exploration électrophysiologique endocavitaire à réaliser dans un service de rythmologie spécialisé au cours d‘une hospitalisation de courte durée.

Le choix du traitement repose tout d’abord sur la cause sous-jacente et sur le traitement de la bradycardie chez le patient.

Pour une cause médicamenteuse, l’arrêt du traitement responsable est l’option de choix, mais celle-ci n’est pas toujours possible. Une adaptation de la posologie ou un relai par un autre médicament est à discuter avec le praticien spécialisé.

Pour d’autres causes telle que l’hypothyroïdie, le traitement de la pathologie responsable traitera la bradycardie de concert.

Lors de certaines bradycardies (par dysfonction sinusale ou bloc atrio-ventriculaire peu sévère), sans causes réversibles évidentes, asymptomatiques, l’abstention thérapeutique se trouve être le traitement de choix.

Lors de troubles de conduction à risque comme un BAV de haut degré ou une dysfonction sinusale symptomatique, la pose d’un stimulateur cardiaque (pacemaker), est nécessaire et celui-ci prendra le relai, afin d’augmenter la fréquence électrique des oreillettes et/ou des ventricules en fonction des besoins du patient.