Sténose de l’urètre

La vessie est le réservoir dans lequel l’urine provenant des reins est stockée avant d’être évacuée lors de la miction. Pour sortir de la vessie l’urine passe à travers un canal que l’on appelle l’urètre et qui se termine à l’extrémité du pénis. Une sténose correspond à un rétrécissement d’un canal. Une sténose de l’urètre est donc un rétrécissement du canal urinaire qui va rendre difficile l’évacuation de l’urine. La sténose de l’urètre est une pathologie qui touche près de 0,5 % des hommes. Les causes sont multiples : traumatisme, interventions chirurgicales urologiques, sondage urinaire traumatique, lichen scléroatrophique, séquelle d’hypospadias (malformation de naissance du canal urinaire), mais dans plus de la moitié des cas, aucune cause n’est retrouvée. 

Ces phénomènes peuvent endommager la lumière urétrale, c’est-à-dire l’intérieur de l’urètre et créent une sténose. Les sténoses de l’urètre restent encore méconnues et sont souvent diagnostiquées tardivement. Elles impactent négativement la qualité de vie mictionnelle et parfois sexuelle de l’homme, en raison des symptômes qu’elles provoquent. À terme, ces sténoses peuvent avoir un retentissement sur la vessie et les reins. Il est important de porter ce diagnostic précocement pour éviter ainsi que la sténose n’endommage l’appareil urinaire. En absence de prise en charge, il peut survenir des complications telles que des infections urinaires, une mauvaise vidange de la vessie, une rétention d’urine, une vessie de lutte, une dilatation du rein. Il est donc important de correctement la traiter et de bien la mentionner lors de visites médicales.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une sténose de l'urètre ?

Les sténoses de l’urètre restent encore méconnues. Leur prise en charge a récemment évolué, suite aux résultats décevants des traitements endo-urétraux et à l’amélioration des techniques de reconstruction urétrale (urétroplastie). Demander un deuxième avis dans le cadre d’une sténose de l’urètre a plusieurs avantages. En effet avec un deuxième avis, il sera possible de confirmer et préciser le diagnostic de sténose de l’urètre en vous expliquant les mécanismes en cause. En connaissant la cause exacte de la sténose ainsi que son étendue, il sera plus évident de connaître la conduite à tenir. Un spécialiste de deuxième avis pourra ainsi discuter du meilleur traitement et de la prise en charge globale la plus adaptée à chaque cas. Enfin, un spécialiste pourra répondre à l’ensemble de vos interrogations et adaptera la prise en charge à votre cas personnel.

Quelles questions poser dans le cadre d'un deuxième avis pour une sténose de l'urètre ?

• Quelle est la cause de ma sténose de l’urètre ?
• Quelles sont les conséquences d’une sténose de l’urètre ?
• Quels sont les risques qui existent à cause d’une sténose de l’urètre ?
• Quel traitement est le plus adapté à ma sténose ? 
• Quel est l'intérêt d’une urétroplastie par rapport à un traitement endoscopique (urétrotomie ou dilatation) en cas de sténose de l’urètre ?
• Quelles sont les alternatives aux dilatations répétées réalisées par l’intermédiaire d’une sonde au cabinet d’urologie ou par le patient lui-même à son domicile ?
• Faut-il mettre en place un suivi médical particulier ?
• Existe-t-il un risque de récidive de sténose de l’urètre ?
• En l’absence de traitement, quels sont les risques ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

L’urologue est le spécialiste de choix concernant les sténoses de l’urètre car c’est le spécialiste de l'appareil urinaire.

Plusieurs symptômes sont retrouvés en cas de sténose urétrale : 

• Des difficultés à uriner sont au premier plan, avec un jet urinaire faible, la nécessité de poussée pour uriner, une sensation de vidange incomplète, des envies mictionnelles fréquentes et pressantes, une goutte retardataire, des douleurs ou brûlures lors de la miction. La sténose de l’urètre peut aller jusqu’à la rétention d’urine, l’urine ne s’évacue pas du tout (il s’agit d’une urgence).
• Une sténose de l’urètre peut être responsable d’infections urinaires à répétition.
• Il peut également s’y associer des troubles sexuels et notamment éjaculatoires (émission du sperme).

Lors de l'entretien clinique on recherche des facteurs favorisants et des facteurs déclenchants qui expliqueraient les symptômes. L’ensemble des éléments retrouvés lors de cet entretien orientera vers une sténose de l’urètre, il faudra alors réaliser des examens complémentaires. La débitmétrie est un examen simple à réaliser qui permet d’objectiver la qualité des mictions (débits et volumes des urines principalement). L’urétrocystoscopie (ou fibroscopie urétrovésicale) est un examen permettant de visualiser l’intérieur de l’urètre et de la vessie afin d’objectiver le rétrécissement du canal urinaire. L’urétrocystographie rétrograde et mictionnelle sera nécessaire pour déterminer la localisation, l’étendue et la sévérité de la sténose. Il s'agit de l’examen de référence en cas de sténose de l’urètre. Il s’agit du seul examen permettant d’explorer l’urètre dans son ensemble. Sous anesthésie locale on injecte le produit de contraste au niveau du méat de l’urètre (sens contraire de la miction ou du flux mictionnel) ce qui va permettre d’opacifier le canal puis on va réaliser des radiographies (urétrographie rétrograde). Une fois le remplissage de la vessie obtenu par le produit de contraste, on demande au patient d’uriner en position debout en prenant des clichés radiologiques de sa miction (urétrographie mictionnelle)

Le traitement de la sténose de l'urètre est décidé avec le patient en fonction de sa gêne et de la localisation, de la longueur, de la largeur de celle-ci. On différencie classiquement les traitements endo-urétraux (urétrotomie et dilation) et les traitements chirurgicaux par voie ouverte (urétroplasties).

Les traitements endo-urétraux :

Ces interventions se pratiquent à travers le canal urinaire (par les voies naturelles, sans cicatrice).L’objectif de ce traitement est de rouvrir le canal rétréci. Il existe 2 types de traitement endo-urétraux : les urétrotomies et les dilations de l’urètre.

• L’urétrotomie : cette intervention est réalisée sous anesthésie. On sectionne la partie rétrécie de l’urètre par l’intérieur du canal sur toute sa longueur jusqu’au tissu sain. L’incision s’effectue à la lame froide ou au laser. Après l'urétrotomie, les bords internes de la plaie urétrale sont laissés béants et une sonde urinaire est le plus souvent laissée en place pour favoriser la cicatrisation. L’efficacité de cette technique est partielle. On la retient pour des sténoses du bulbe de l’urètre (partie proximale) inférieur à 2 cm ou du méat urétrale (sortie du canal) et qui n’ont pas eu de traitement préalable ; dans ces conditions le taux de succès est de l’ordre de 70 %. En cas d’urétrotomie répétée, l’efficacité de ce traitement diminue considérablement avec des taux de succès < 10 %.
• La dilatation itérative : cette technique consiste à réaliser de façon répétée une dilatation de la sténose par l’intermédiaire d’une sonde au cabinet d’urologie ou par le patient lui-même à son domicile. Ce traitement ne permet pas de corriger le rétrécissement, il atténue simplement temporairement les symptômes de la sténose sans agir sur la cause (traitement palliatif). Ce traitement est le plus souvent mal vécu par le patient, car responsable de douleurs, de saignements, il est parfois difficile à réaliser et prend du temps. Du fait des traumatismes répétés du canal urinaire, ce traitement peu naturel a tendance à aggraver la longueur de la sténose et à la complexifier. Ce traitement ne doit être qu’exceptionnellement proposé en cas de situation complexe chez des patients fragiles.

Les traitements chirurgicaux par voie ouverte (l’urétroplastie) :

En cas de sténose récidivante, longue ou complexe, la chirurgie ouverte par urétroplastie est la technique de référence et permet d’obtenir les meilleurs résultats. L’objectif de ces techniques est de réparer la partie sténosée de l’urètre. Ces techniques sont réalisées au bloc opératoire sous anesthésie. On effectue une incision permettant de libérer l’urètre rétréci jusqu’en zone saine. L’urètre est ensuite réparé par différents procédés. Actuellement le plus souvent, on répare l’urètre sténosé en apportant un tissu sain (greffe). Le tissu le mieux adapté est l’intérieur de la bouche (muqueuse buccale) qui est naturellement humide, résistant à l’acidité et facilement prélevable avec un taux de complications faible. L’efficacité de cette technique d’urétroplastie avec muqueuse buccale est de l’ordre de 80 %. En fonction du contexte, d’autres techniques peuvent être proposées, comme l’élargissement seul de la sténose (urétroplastie sans transection), la résection de la sténose (ou excision anastomose). En cas de situation complexe, ou lorsqu’un remplacement de tout l’urètre doit être réalisé, la prise en charge peut nécessiter plusieurs interventions (intervention en 2 temps ou plus). Dans le cas où l’urètre est considéré comme non réparable, on peut aboucher l’urètre sain en amont de la sténose afin que la miction puisse se faire sans difficulté, ceci impose d’uriner en position assise (urétérostomie périnéale).