Hypertension portale

La veine porte est une veine de gros calibre acheminant au foie le sang issu de l’ensemble de l’appareil digestif (tube digestif, rate et pancréas). Le système porte est composé de la veine porte et de ses branches de ramification, et de l’ensemble de ses racines (veines mésentériques, supérieure et inférieure, veine splénique). La pression sanguine normale dans le système porte est basse : elle ne dépasse pas de plus de 5 mm de mercure dans la veine cave inférieure ou la veine cave supérieure. L’hypertension portale peut être définie comme une augmentation de plus de 5 mm de mercure de la différence de pression entre le système porte et la veine cave inférieure ou la veine cave supérieure.

La principale conséquence propre à l’hypertension portale est la dilatation des veines du tube digestif. Cela provoque l’amincissement de leur paroi, leur fragilisation et donc un risque qu’elles se rompent en produisant une hémorragie dans le tube digestif. De plus, en s’associant à une maladie du foie, l’hypertension portale favorise la constitution d’un épanchement liquidien dans l’abdomen (l’ascite), une insuffisance rénale, une perturbation du fonctionnement du système nerveux (l’encéphalopathie hépatique). On estime que les complications comme une hémorragie digestive, une ascite ou une encéphalopathie hépatique apparaissent lorsque la pression portale dépasse de plus de 10 ou 12 mm de mercure la pression dans les veines caves. 

Les causes d’hypertension portale constituent un obstacle sur la circulation du sang portal. L’obstacle peut se situer à différents endroits, si bien que l’on distingue :

• Les blocages intrahépatiques : les lésions affectent les ramifications de la veine porte dans le foie.
• Les blocages pré-hépatiques ou blocages infra-hépatiques : l’obstruction affecte la veine porte avant sa ramification en petites branches dans le foie.
• Les blocages post-hépatiques ou blocages supra-hépatiques : où le blocage se fait au niveau des veines (sus) hépatiques qui drainent le sang du foie vers la veine cave inférieure. 

Dans la plupart des cas, l’hypertension portale est causée par une cirrhose, c’est-à-dire une maladie produisant des lésions diffuses et persistantes causant un blocage intrahépatique. La principale cause de blocage post-(supra-)hépatique est la thrombose des veines hépatiques (appelée syndrome de Budd-Chiari), une affection très rare. La principale cause de blocage pré-(infra-)hépatique est la thrombose de la veine porte, une affection rare.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une hypertension portale ?

L’hypertension portale est une affection asymptomatique, jusqu’à ce qu’elle mène à de graves complications. Un deuxième avis peut permettre un diagnostic précoce, et un choix optimal entre les traitements disponibles. Cette meilleure prise en charge permet d’améliorer le pronostic.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une hypertension portale ?

• Pourquoi ai-je une hypertension portale ?
• Quelles en sont ou en seront les complications ?
• Comment prévenir ou traiter les différentes complications ?
• Quel est le principe de la ligature endoscopique ?
• En quoi consiste le shunt intra-hépatique porto systémique ?
• Comment limiter le risque de complications de l’hypertension portale ?
• Quelles sont les mesures pouvant limiter l’apparition de l’hypertension portale ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Les spécialistes à consulter dans le cadre d'une hypertension portale sont :

• Un gastro-entérologue
• Un hépatologue
• Un endoscopiste pour effectuer la ligature endoscopique
• Un radiologue interventionnel pour le shunt intra-hépatique porto systémique.

L’hypertension portale, en soi, ne donne naissance à des symptômes que lorsqu’il se produit des complications :

• Hémorragie digestive se manifestant par du sang noir dans les selles (melena) ou par un vomissement sanglant (hématémèse)
• Ascite (augmentation du volume de l’abdomen accompagnée de prise de poids, dues à la constitution d’un épanchement de liquide)
• Signes très divers de dysfonctionnement du système nerveux (sensibilité, motricité, mémoire, orientation, idéation et conscience). 

Une hypertension portale est probable lorsque la rate est augmentée de volume et s’associe à une baisse des plaquettes sanguines alors qu’il y a une cause de cirrhose ou de blocage pré-(infra-)hépatique ou post-(supra-)hépatique. 

Le diagnostic formel repose sur la mise en évidence de veines dilatées connectant de façon anormale le système porte au système cave. 

Cela est possible par différents moyens :

• Endoscopie digestive (principalement oesophago gastroscopie)
• Echographie-Doppler abdominale
• Scanner de tomodensitométrie
• IRM.

La méthode diagnostique de référence est de mesurer la pression portale, ce qui n’est possible directement qu’avec des moyens invasifs, potentiellement dangereux donc peu utilisés. Toutefois, cela est possible indirectement, en mesurant la pression sanguine dans les veines hépatiques après introduction d’un cathéter de mesure par ponction d’une veine périphérique. C’est ce que l’on appelle la mesure du gradient porto-systémique par voie transjugulaire.

Le traitement de l’hypertension portale vise d’abord et avant tout à prévenir les hémorragies. Les médicaments (propranolol, nadolol, ou carvedilol) ont pour objectif de diminuer la pression portale. 

La ligature endoscopique des varices du tube digestif permet de les faire disparaître en quelques séances. 

Une intervention radiologique appelée insertion d’un shunt intra-hépatique porto systémique (avec pour acronyme anglais très utilisé, TIPS) peut également être envisagée. Cette dernière consiste à dériver le flux veineux portal directement dans la veine cave inférieure en court-circuitant le passage du foie. Cela permet de décomprimer le système porte.

En cas d’hémorragie active, on recourt également à certains médicaments (vasopressine et somatostatine en particulier), à la ligature endoscopique en urgence, voire à l'insertion précoce d’un shunt intra-hépatique porto systémique.
Le traitement de l’ascite repose sur l’administration de médicaments diurétiques ou sur la ponction évacuatrice de liquide, parfois sur la mise en place d’un TIPS.

Le traitement de l'encéphalopathie repose sur l’administration d'un antibiotique, la rifaximine, et sur le lactulose, un produit qui modifie les selles. 

En cas de cirrhose ayant engendré une hypertension portale, une insuffisance hépatique ou un cancer du foie, une greffe de foie peut être proposée. Elle traite l’hypertension portale et la maladie du foie. Cependant, la greffe n’est pas en soi un traitement approprié de l’hypertension portale isolée.