Cirrhose du foie

Le foie est un organe indispensable au bon fonctionnement de notre organisme. Il assure des fonctions essentielles de: 1. synthèse (des sucres avec la fonction glycogénique du foie, des lipides et notamment du cholestérol et de toutes les protéines en dehors des immunoglobulines, et particulièrement de l’albumine); 2. détoxification des substances toxiques que nous absorbons lorsque nous mangeons, buvons ou respirons, présentes dans le sang et non éliminées par le rein. Le foie fabrique également des enzymes et la bile, qui sont nécessaires à la digestion.

La cirrhose est la conséquence d’une atteinte chronique du foie caractérisée par la destruction (nécrose/apoptose) des cellules hépatiques et/ou des canaux biliaires; la destruction cellulaire par différents  toxiques ou agents infectieux entraîne l’apparition d’un dépôt de fibrose cicatricielle dont l’extension désorganise l’anatomie harmonieuse du foie et l’empêche d’exercer correctement ses fonctions de synthèse et de détoxification (insuffisance hépatique) et réduit les flux sanguins intra-hépatiques à l’origine d’une hypertension portale.

Les causes de cirrhose sont bien connus. En France, une consommation excessive d’alcool est à l’origine de ¾ des  cirrhoses du foie, volontiers associée à un syndrome métabolique (combinant surpoids, hyperlipidémie, hypertension artérielle et/ou diabète de type 2) qui devient la première cause de cirrhose dans le monde par une stéato-hépatite non alcoolique (NASH). La cirrhose peut également survenir à la suite d’une hépatite virale chronique (B, C, D), une surcharge (en fer notamment), une maladie auto-immune (hépatite ou cholangite)... 

La cirrhose, diagnostiquée vers 60 ans en moyenne, se constitue après au moins 2 décennies de maladie hépatique active souvent méconnue. La fibrose peut se remodeler en cas de contrôle de l’agent causal et des comorbidités associées: la cirrhose est donc potentiellement réversible et d’autant plus que le diagnostic en a été précoce, avant la survenue de complications. De nombreuses complications carcinomateuses (cancer du foie) ou non carcinomateuses (hémorragies digestives, ascite, encéphalopathie hépatique, infections bactériennes) surviennent chacune avec une incidence de 3 à 5% par an et engagent le pronostic vital. Il est difficile d’anticiper la survenue de ces complications et d’évaluer la vitesse à laquelle évoluera la maladie. C’est dire l’importance d’un diagnostic précoce de cirrhose et du contrôle de la ou des étiologies.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une cirrhose du foie ?

Un deuxième avis est indiqué dans le cadre d’une cirrhose du foie car il s’agit d’une maladie grave qui doit être précocément diagnostiquée et traitée pour: 1. éviter la survenue des complications (prévention primaire); 2. éviter la récidive des complications (prévention secondaire) et 3. espérer la stabilisation ou mieux la réversibilité de la cirrhose grâce aux traitements adaptés à l’étiologie. Dans ce contexte, il est important de bien connaître sa maladie, ses enjeux, et ses contraintes. Dans les cas où la maladie est diagnostiquée à un stade déjà bien avancé, les traitements peuvent s’avérer lourds et non dénués de risques. Un second avis vous permettra de participer de manière éclairée aux diagnostics de la cirrhose et de sa cause, aux choix thérapeutiques, et de détenir les clés pour évaluer correctement le rapport risques / bénéfices de chaque traitement, en fonction de votre situation personnelle.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• A quel stade se situe ma cirrhose (apprécié par différents scores Child-Pugh, Meld…)?
• Quels sont les traitements adaptés à ma situation?
• Y a-t-il des effets secondaires ?
• Pourra-t-on stopper l’évolution de la maladie ?
• Vais-je devoir suivre un traitement à vie ?
• Quelles sont les complications les plus fréquentes ?
• En quoi consiste le suivi post traitement ?
• Quelle hygiène de vie dois-je adopter ?
• Dans ma situation, faut-il envisager une transplantation hépatique et quels en sont les risques ?

 Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

L'hépatologue est le spécialiste qui s'intéresse aux maladies hépatobiliaires, c'est-à-dire aux maladies du foie et des voies biliaires. Il peut poser un diagnostic et proposer les soins nécessaires à la fois pour traiter la maladie et aussi ses complications. Il peut être aussi gastro-entérologue.

C’est une maladie difficile à diagnostiquer car longtemps, elle ne présente aucun symptôme. Elle est généralement diagnostiquée lorsqu’une complication apparaît, c’est-à-dire, à un stade déjà bien avancé. Ce sont des hémorragies digestives (méléna ou selles noires ou une hématémèse, vomissements de sang rouge ou noir) par rupture de varices œsophagiennes (hypertension portale), une ascite (abdomen distendu par du liquide péritonéal), un jaunissement de la peau et du blanc de l’œil (ictère), des troubles neuro-cognitifs (encéphalopathie hépatique ou porto-cave) qui révélent la maladie.

Le diagnostic se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche les symptômes et les facteurs de risque de la maladie. Les facteurs de risque principaux de cirrhose sont : la consommation abusive d’alcool, le syndrome métabolique responsable d’une NASH, les hépatites virales B ou C, l’hémochromatose.

Un examen clinique, un bilan sanguin (comprenant notamment un bilan hépatique) et une échographie peuvent apporter des éléments du diagnostic. Ce sont surtout les tests non invasifs de fibrose biologiques (Fibrotest, Fibrometre, FIB4/APRI) ou morphologiques (Elastométrie par Fibroscan) qui permettent aujourd’hui le diagnostic de cirrhose. Eventuellement (discordances des tests non invasifs de fibrose, étiologies intriquées ou douteuses), la biopsie hépatique confirmera ou infirmera la présence de la cirrhose et permettra surtout souvent d’en préciser la ou les causes. Une endoscopie oeso-gastro-duodénale est recommandée systématiquement en cas de cirrhose à la recherche de varices oesophagiennes ou cardio-tubérositaires qui relèvent d’une surveillance et de leur propre traitement si varices supérieures au grade I. La mesure de l'élastométrie (< 26 kPa) et la numération plaquettaire (> 150.000 plaquettes) peuvent permettre d’éviter la fibroscopie haute qui ne trouverait pas de varices relevant d’un traitement spécifique (critères de Baveno). Le diagnostic de cirrhose implique une échographie semestrielle pour le dépistage précoce du cancer du foie.

Le choix du traitement dépend :

• De l’âge du patient
• De la cause de la cirrhose
• De la précocité du diagnostic
• Du degré d’évolution de la maladie
• Des complications éventuelles
• Des antécédents médicaux et familiaux du patient
• De son hygiène de vie
• De son état de santé général

 
Traiter les causes de la cirrhose. L’objectif du traitement est d’une part de traiter la cause de la cirrhose, mais aussi d’en stopper l’évolution et de prévenir toute complication. Ainsi, si la cirrhose est due à une consommation excessive d’alcool, il conviendra de stopper cette consommation d’alcool; en cas de NASH, des règles hygiéno-diététiques incluant réduction des apports caloriques et au moins 3 fois 45 minutes d’activités physiques par semaine sont nécessaires de même que le contrôle des éléments du syndrome métabolique (tension artérielle, diabète de type 2, hyperlipidémie, hyperuricémie…). Si la cirrhose  est due à une hépatite virale, des médicaments antiviraux sont nécessaires. En cas de cirrhose due à une hémochromatose, des saignées seront prescrites pour diminuer la quantité de fer présente dans l’organisme. En cas de cirrhose auto-immune, des immunosuppresseurs à vie sont nécessaires. 

Quelle que soit la cause de la cirrhose, un sevrage complet de la consommation d'alcool et une réduction pondérale en cas de surpoids sont recommandés car l'alcool et le surpoids aggravent la maladie. Le médecin peut aussi être amené à prescrire des médicaments utiles contre les complications de la cirrhose. Il s’agira essentiellement de diurétiques ( pour favoriser la diurèse en cas d’ascite), d’albumine en perfusions régulières, de bêtabloquants (en cas de varices œsophagiennes).

Traiter les complications dues à la cirrhose. Il faut traiter les complications engendrées par la maladie. Les hémorragie digestives sont principalement dépistées par l’endoscopie, prévenues ou traitées par voie endoscopique (ligature des varices) ou pharmacologiques (bêta-bloquants). Des dérivations porto-caves radiologiques (TIPS) peuvent être réalisées en cas  d’hypertension portale symptomatique non contrôlée par les traitements pharmacologiques et/ou endoscopiques. Les nodules du foie, détectés par une surveillance échographique semestrielle, justifieront une biopsie échoguidée du foie tumoral et non tumoral pour confirmer les diagnostics de cirrhose et de cancers (carcinome hépatocellulaire ou cholangiocarcinome) et adapter le traitement, chirurgical ou radiologique interventionnel (radiofréquence).

La transplantation hépatique. Dans certains cas, une greffe du foie peut-être envisagée chez des patients de moins de 70 ans sans comorbidité majeure (cardiaque, pulmonaire…) quand les autres traitements n’apportent plus de résultats. C’est une intervention chirurgicale lourde qui remplace un foie malade par un foie sain. Elle est surtout indiquée dans les cas de cirrhose grave (Child C) accompagnée de graves complications , carcinome hépatocellulaire, hypertension portale ou insuffisance hépatique sévères. Le foie peut provenir d'une personne en état de mort cérébrale. Une personne vivante peut également donner une partie de son propre foie car c’est un organe qui a une capacité de régénération importante.