Hyperprolactinémie

L’hyperprolactinémie est définie par des taux de prolactine (souvent appelée PRL) dans le sang au-delà de la limite supérieure de la normale, chez l’homme comme chez la femme. Les cellules à prolactine sont essentiellement sous le contrôle de la dopamine hypothalamique qui exerce un effet freinateur direct par l’intermédiaire du récepteur de la dopamine. La principale – sinon exclusive – action physiologique de la prolactine s’exerce chez la femme : la montée progressive de la prolactine dans le sang au cours de la grossesse met en place les conditions de la lactation du post-partum. La prolactine n’a pas d’action physiologique connue chez l’homme. La prolactine freine l’activité des neurones hypothalamiques à GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone), son élévation chronique dans le sang entraînera de ce fait une insuffisance gonadotrope, chez l’homme et la femme.

L’hyperprolactinémie résulte le plus souvent d’une tumeur hypophysaire bénigne : l’adénome à prolactine. Celui-ci est de volume variable, souvent inférieur à 10 mm (on parle de « micro-adénome »), plus rarement supérieur (on parle de « macro-adénome »).

L’hyperprolactinémie peut aussi être fonctionnelle, c’est-à-dire être secondaire à d’autres situations ou pathologies, et disparaître après leur traitement ou interruption. Parmi ces différentes causes :

• les médications ayant une action anti-dopaminergique (neuroleptiques, …),
• les tumeurs supra sellaires (situées au-dessus de l’hypophyse) entraînant un effet de déconnexion entre l’hypophyse et l’hypothalamus,
• les adénomes hypophysaires mixtes, particulièrement à hormone de croissance (GH pour Growth Hormone) et prolactine,
• l’hypothyroïdie primitive,
• la grossesse…de façon physiologique.

Pourquoi demander un deuxième avis pour l’hyperprolactinémie ?

Un deuxième avis pour une hyperprolactinémie est tout particulièrement pertinent dans les cas suivants :

• hésitation sur le diagnostic d’hyperprolactinémie : résultats biologiques limites ; forme "infra-clinique" ; chez la femme enceinte.
• Hésitation sur le choix de la stratégie thérapeutique : chirurgie hypophysaire d’emblée ou Dopaminergiques ; évaluation de la tolérance médicamenteuse ; problème de la grossesse.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quel est le diagnostic précis de mon hyperprolactinémie ?
• Dois-je réaliser une chirurgie, ou une thérapie médicamenteuse ?
• Si je dois subir une chirurgie, quelle technique dois-je privilégier ?
• Si la chirurgie n'a pas fonctionné, quel autre traitement puis-je entreprendre ?
• Quelle est la cause de ma maladie ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le premier spécialiste à voir est l’endocrinologue, qui posera le diagnostic d’hyperprolactinémie, en déterminera la cause. Si nécessaire il fera appel à d’autres spécialistes (radiologue, neuro-chirurgien, radiothérapeute).

Chez la femme en période d’activité génitale (entre la puberté et la ménopause), l’hyperprolactinémie entraîne le classique syndrome aménorrhée-galactorrhée :

• l’arrêt des règles (aménorrhée) traduit l’arrêt de la fonction ovarienne qui entraîne anovulation et infertilité, et aussi un déficit œstrogénique. Cette insuffisance ovarienne est secondaire à l’insuffisance gonadotrope.
• La galactorrhée se manifeste par l’apparition d’un écoulement laiteux, au niveau des deux seins, spontané, parfois seulement provoqué par la pression, et évidemment inapproprié chez une femme en dehors d’un contexte du post-partum. C’est un signe important car sa spécificité permet facilement de rattacher une dysfonction ovarienne à un problème d'hyperprolactinémie.
• Il existe des formes cliniques moins nettes : la galactorrhée peut manquer, l’atteinte ovarienne être moins franche (simple irrégularités menstruelles).

Chez la femme ménopausée, les manifestations cliniques sont estompées :

• la fonction ovarienne ne peut être atteinte puisqu’elle est naturellement éteinte.
• La galactorrhée est moins fréquente.

Chez l’homme :

• l’insuffisance gonadotrope entraîne une baisse de la sécrétion d’androgènes testiculaires (testostérone) avec son corollaire clinique : diminution de la fonction sexuelle, baisse de la libido, dysfonction érectile.
• Rarement une galactorrhée peut être observée et une gynécomastie (augmentation de volume des seins).

Dans tous les cas, il faut rechercher :

• des éléments en faveur d’une hyperprolactinémie fonctionnelle. 
• Des éléments en faveur d’un adénome hypophysaire. Ceux-ci peuvent être cliniquement présents uniquement en cas de macro-adénome (troubles visuels, insuffisances antéhypophysaires touchant les autres axes - thyréotrope, corticotrope) particulièrement chez l’homme, ou des signes associés d’acromégalie en cas d’adénome mixte à GH et PRL.

Le diagnostic de l'hyperprolactinémie se fait en deux étapes :

1- La mise en évidence de l’hypersécrétion chronique de prolactine :

• la prolactine plasmatique de base sera prélevée en conditions standardisées, non stressantes.
• Elle sera évaluée selon les normes du laboratoire, différentes chez la femme et chez l’homme.

2- L’établissement de la cause :

• fonctionnelle (interrogatoire sur les prises médicamenteuses, dosage de la TSH et T4 libre, GH et IGF1, recherche de lésion supra-sellaire avec IRM de la région hypothalamique),
• adénome hypophysaire (IRM hypophysaire, évaluation globale des fonctions antéhypophysaires, éventuellement, fond d’œil et champ visuel).

Pour le micro-adénome, deux possibilités de traitement :

• la chirurgie hypophysaire : l’approche transsphénoidale (le neurochirurgien aborde la loge hypophysaire par en dessous, en traversant le sinus sphénoïdal, en passant entre la lèvre et la gencive supérieure, ou par une narine) offre une chance sérieuse de guérison par l’ablation sélective (hypophysectomie partielle) de l’adénome.
• Les Dopaminergiques : en activant le récepteur de la Dopamine, ces molécules bloquent la sécrétion de prolactine tumorale, avec une remarquable efficacité. Parallèlement, elles ont une action antitumorale. Le Dostinex (Cabergoline) ou le Norprolac (Quinagolide) sont les principaux dopaminergiques utilisés en France.

Pour les macro-adénomes : le risque d’échec de la chirurgie est plus grand, et on privilégiera le choix des Dopaminergiques. En cas d’échec ou de récidive, d’autres options sont possibles, pour contrôler l’hypersécrétion de prolactine et la tumeur elle-même :

• radiothérapie hypophysaire, surtout en cas de risque oncogénique (adénome volumineux, invasif, évolutif),
• éventuellement associé aux Dopaminergiques.

Dans les hyperprolactinémies fonctionnelles, la stratégie sera dirigée contre la cause, et sera donc variable.