Hyperparathyroïdie

L’hyperparathyroïdie primitive survient lorsque la parathormone (souvent appelée PTH) est sécrétée en excès, avec perte de régulation. La parathormone est normalement sécrétée par les glandes parathyroïdiennes, ainsi nommées car elles sont situées à la face postérieure des deux lobes de la glande thyroïde. Normalement au nombre de quatre on distingue les parathyroïdes supérieures et inférieures gauches, à la face postérieure du lobe thyroïdien gauche, et leurs symétriques à droite. Ce sont des glandes de petite taille (4-6 mm dans leur sa plus grande dimension, avec un poids moyen de l’ordre de 30 mg). Il peut exister des glandes parathyroïdiennes surnuméraires et/ou ectopiques (à distance de la thyroïde), dans le cou et surtout le médiastin.

La parathormone a deux cibles principales :

• l’os, sur lequel elle exerce une action de résorption (destruction),
• le rein, où elle favorise la réabsorption du calcium, et l’activation de la vitamine D, augmentant indirectement l’absorption intestinale du calcium.

Un excès de sécrétion de parathormone risquera donc d’entraîner :

• une diminution de la masse osseuse (ostéopénie, puis ostéoporose),
• une hypercalcémie, avec une augmentation de la calciurie (quantité de calcium éliminée par le rein) et ses risques de lithiase rénale.

Le plus souvent l’hyperparathyroïdie est une maladie sporadique, due à un adénome parathyroïdien unique (85 %), plus rarement multiple (15 %). Les cellules tumorales ont perdu leur sensibilité normale au rétro-contrôle négatif (freinage) par la calcémie. Ce sont des lésions bénignes. C’est une maladie fréquente, sa prévalence est particulièrement élevée chez la femme après la ménopause de l’ordre de 1/500.

Il existe des formes familiales, rares : l’hyperparathyroïdie est alors due à une hyperplasie (augmentation de volume) de l’ensemble des glandes parathyroïdiennes :

• Néoplasie Endocrinienne Multiple (NEM) de type 1 (mutation du gène de la Ménine),
• Néoplasie Endocrinienne Multiple (NEM) de type 2 (mutation du gène Ret),
• hypercalcémie hypocalciurique familiale (mutation du gène du récepteur du calcium),
• HRPT2 (mutation du gène de la parafibromine),
• autres …

Le cancer de la parathyroïde est exceptionnel.

Pourquoi demander un deuxième avis pour l’hyperparathyroïdie ?

Un deuxième avis est tout particulièrement pertinent dans les cas suivants :

• hésitation sur le diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive : résultats biologiques limites ; forme « infra-clinique » ; hésitation entre hyperparathyroïdie primitive ou secondaire, en cas de carence en vitamine D, d’insuffisance rénale chronique associée.
• Hésitation sur le choix de la stratégie thérapeutique : chirurgicale ou médicamenteuse ? En cas de chirurgie, sur la voie d’abord, cervicotomie sous anesthésie générale ou ciblée sous anesthésie locale ? Répétition et ou complément d’investigations en cas d’échec de la chirurgie primaire ?
• Dans les cas particuliers suivants : hyperparathyroïdie familiale ; femme enceinte ; formes sévères ou de cancers.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Ai-je vraiment une hyperparathyroïdie primitive ?
• Dois-je réaliser une chirurgie ou une prise en charge médicamenteuse ?
• Si je dois subir une chirurgie, quelle technique dois-je privilégier ?
• La chirurgie n'a pas fonctionné, quel autre traitement puis-je entreprendre ? Dois-je re-tenter l'opération ou faire des compléments d'investigations ?
• Quelle est la cause de ma maladie ?
• Je souhaite avoir un enfant, est-ce compatible avec mon hyperparathyroïdie primitive ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le premier spécialiste à voir est l’endocrinologue, qui posera le diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive, appréciera son retentissement, osseux et rénal, tentera de repérer un adénome parathyroïdien, et recherchera éventuellement une forme familiale. En fonction de toutes ces données, il proposera la meilleure option thérapeutique. Si nécessaire, il fera appel à d’autres spécialistes (radiologue, généticien).

Il existe 2 formes d'hyperparathyroïdie : 

- Les formes asymptomatiques :

• sans doute les plus fréquentes aujourd’hui, elles se caractérisent par l’absence de manifestation clinique.
• Elles sont révélées par la découverte fortuite d’une hypercalcémie, à l’occasion d’un bilan sanguin systématique.
• Ce mode de révélation n’empêche pas de rechercher systématiquement des signes de retentissement osseux (ostéodensitométrie), et/ou rénal (créatinine, calciurie, lithiase à l’échographie), et de vérifier qu'il n'existe pas une autre cause d'hypercalcémie.

- Les formes symptomatiques, révélées à l’occasion de complications :

• osseuses (tassement vertébral, fracture pathologique),
• rénales (colique néphrétique, insuffisance rénale).

Dans les formes familiales et/ou syndromiques, l’hyperparathyroïdie peut être dépistée au cours du suivi d’un patient ou du screening d’une famille.

Le diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive se fait sur la concomitance d’une calcémie élevée et d’une parathormone inappropriée, c’est-à-dire élevée ou non-freinée (dans les valeurs « normales » malgré l’hypercalcémie).

La calcémie est mesurée le matin à jeun. Elle est éventuellement corrigée par le niveau de protéines sanguines ou mieux, mesurée directement sous sa forme ionisée (calcium ionisé). S’il existe un syndrome inflammatoire ou une altération de l’état général, l’étiologie est orientée vers une cause maligne. Si le patient va bien le dosage de la parathormone (PTH) va être demandé.

La parathormone sanguine est mesurée par une approche immunométrique spécifique. Elle est appréciée selon des normes bien établies par le laboratoire. Elle est le plus souvent élevée, au-delà de la limite supérieure de la normale. Elle peut être dans les « valeurs normales », elle est alors « non freinée », inappropriée et signe de la même façon le diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive.

L’exploration morphologique des parathyroïdes peut se faire par :

• l’échographie cervicale, qui recherche l’image typique, hypoéchogène, bien limitée de l’adénome.
• La scintigraphie, au MIBI, voire – plus récemment – à la Choline, qui recherche une fixation focalisée correspondant à l’adénome. Elle est particulièrement utile pour rechercher des adénomes « ectopiques », développés à partir de glandes surnuméraires.
• Le cathétérisme veineux parathyroïdien est exceptionnellement utilisé. Il est plutôt réservé aux situations complexes comme l’échec d’une première chirurgie. Le dosage de la PTH par prélèvement in situ sous échographie ou lors du temps opératoire est parfois utile pour avoir la certitude d’une sécrétion excessive.

En cas de suspicion de forme familiale, selon l’histoire de la maladie et/ou la présentation clinique, on fera appel à la génétique pour rechercher des mutations au niveau des gènes connus (Ménine, Ret, Parafibromine, …).

Le cancer de la parathyroïde, exceptionnel, réalise un tableau marqué par la sévérité de l’hypercalcémie, et les niveaux de la parathormone dans le sang. La tumeur est en général volumineuse, et le diagnostic final de malignité ne reposera que sur la découverte de métastases (loco-régionales ganglionaires, voire à distance) ou grâce aux techniques histologiques.

La chirurgie cervicale est le traitement de première ligne de l'hyperparathyroïdie :

• ablation de l’adénome unique par abord direct de la parathyroïde anormale. exploration des quatre sites parathyroïdiens au cours d’une cervicotomie sous anesthésie générale. C'est une chirurgie ciblée, mini-invasive, éventuellement sous vidéo assistance, guidée par les données de l’imagerie pré-opératoire (échographie et scintigraphie). L’exploration des quatre sites parathyroïdiens au cours d’une cervicotomie sous anesthésie générale est la technique ancienne de référence mais devenue rare.
• Parathyroïdectomie subtotale (des 7/8 ème) ou totale avec réimplantation de fragments parathyroidiens, dans les formes hyperplasiques, familiales.

Lors des formes peu sévères, et sans hyperfixation objectivée, une attitude attentiste peut être proposée avec surveillance de la calcémie.

Les traitements médicamenteux sont proposés en deuxième ligne, car beaucoup moins efficaces (Biphosphonates, Estrogènes, Calcimimétiques, Mimpara ou cinacalcet).