Chirurgie du sein

La chirurgie du sein est une chirurgie spécialisée qui vise à traiter les pathologies mammaires, et notamment les tumeurs malignes ou bénignes du sein.

La chirurgie du sein est une chirurgie extrêmement fréquente en France, en raison de la fréquence du cancer du sein qui concerne environ 200 000 femmes avec près de 58 000 nouveaux cas chaque année. 

La chirurgie du sein est un traitement indispensable dans l’arsenal thérapeutique du cancer du sein. Cette chirurgie est systématiquement réalisée lorsque le cancer n’est pas métastatique, c'est-à-dire lorsqu'il ne s’est pas disséminé dans l’organisme, ce qui concerne la majorité des cancers du seins actuels. 

C’est une chirurgie avec un rapport bénéfice/risque largement prouvé aujourd’hui, permettant de traiter un cancer du sein au risque éventuel de séquelles esthétiques. 

Pourquoi demander un deuxième avis pour une chirurgie du sein ?

Il existe plusieurs intérêts à consulter pour avoir un deuxième avis dans le cadre d’une chirurgie pour un cancer du sein. D’une part, elle peut vous conforter dans votre choix de prise en charge. Elle peut éventuellement vous permettre des alternatives qui n’avaient pas été proposées. Un deuxième avis permet de vous assurer que le plan de soins, le type de chirurgie envisagée est celui qui vous correspond le plus et à votre pathologie mammaire. Dans tous les cas, il est important de ne pas retarder votre prise en charge. 

Il est important de savoir que dans le cadre des pathologies cancéreuses, la décision thérapeutique se discute systématiquement et obligatoirement en réunion de concertation pluridisciplinaire ou RCP. Ainsi ce n’est pas un seul médecin qui validera votre plan de soins, mais plusieurs médecins de différentes spécialités intervenant dans la prise en charge d’un cancer du sein.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées en cas de chirurgie du sein ?

• Quelle est la chirurgie la mieux adaptée pour mon sein, pour ma pathologie mammaire ? 
• Quels sont les avantages et inconvénients de chaque chirurgie proposée ? 
• La chirurgie est-elle évitable ? 
• Dans quel délai une reconstruction mammaire peut-elle se faire ? 
• A quel âge la chirurgie mammaire prophylactique peut-elle être envisagée ? 
• Mon cancer du sein est-il héréditaire ? 
• Il y a t-il des essais cliniques nouveaux pour tester des nouveaux traitements dans le cadre d’un cancer du sein ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Il existe plusieurs spécialistes à consulter pour un deuxième avis dans le cadre d’une prise en charge chirurgicale pour un cancer du sein ou une lésion mammaire :  

• Le chirurgien spécialisé en sénologie, sénologie oncologie. 
• L’oncologue spécialisé en oncologie mammaire

Le chirurgien esthétique pourra aussi être consulté dans un objectif de reconstruction mammaire secondaire.

La principale pathologie éligible à une chirurgie mammaire est le cancer du sein. 

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. A noter que dans de rares cas, il peut également toucher les hommes. 

Certaines tumeurs pré-cancéreuses (comme les carcinomes in situ) ou certaines tumeurs mammaires bénignes peuvent aussi nécessiter une chirurgie mammaire. Par exemple, l’adénofibrome ou fibroadénome mammaire est une lésion bénigne pouvant nécessiter une chirurgie en fonction de sa taille ou des symptômes ressentis par la patiente. Dans les cas de lésion bénigne du sein, en général, on favorise un traitement conservateur du sein ou tumorectomie.  

Dans tous les cas, quelque soit la chirurgie qui sera réalisée, une consultation avec le chirurgien ou la chirurgienne avant l’intervention est réalisée. Cette consultation permet de décider quelle technique il sera favorisée chez vous. De plus, votre chirurgien vous expliquera les résultats de la biopsie qui indique la nécessité de la chirurgie mammaire. La chirurgie mammaire peut se dérouler sous anesthésie générale, plus rarement sous anesthésie locale associée ou non à de l’hypnose. Elle a lieu au bloc opératoire.

Une consultation avec l’anesthésiste sera aussi réalisée en amont de l'opération.

Parfois, dans le cadre d’un cancer du sein, il peut vous être proposé une consultation avec une infirmière dite de parcours, coordination ou pivot qui vous expliquera votre parcours de soins en le reformulant vous permettant de mieux le comprendre. Également, elle pourra répondre à l’ensemble de vos questions et vous donner des conseils.

Plusieurs techniques de chirurgie mammaire peuvent être proposées. La chirurgie du sein peut être unilatérale et ne concernait qu’un sein, ou bilatérale et concernait les deux seins.

La mastectomie partielle ou tumorectomie ou zonectomie ou traitement conservateur permet de n’enlever que la tumeur et de garder le reste du tissu mammaire. Cette chirurgie est dite conservatrice car uniquement la tumeur est enlevée, et le sein est conservé.

Cette chirurgie est employée lorsque la tumeur est d’une taille raisonnable par rapport à la taille de votre sein, et qu’une résection du cancer uniquement est possible. 

En général, après un traitement conservateur du sein, il n’y a pas besoin de reconstruction mammaire. Votre chirurgien(ne) peut même réaliser en même temps des gestes d’oncoplastie. C'est-à-dire que pour enlever la lésion, une technique de chirurgie plastique sera utilisée, comme une réduction mammaire par exemple. Ceci est à discuter avec votre chirurgien lors de la consultation pré opératoire.

La mastectomie totale ou traitement radical est une chirurgie qui consiste à enlever le sein en entier et le cancer. Il s’agit d’un traitement non conservateur car l’ensemble du sein est enlevé. Cette mastectomie totale peut être réalisée pour traiter une pathologie mammaire cancéreuse ou précancéreuse. Dans certains cas, elle peut être demandée par la patiente selon sa préférence. A noter que dans certains cas, votre chirurgien de part la présentation de la pathologie mammaire sera obligé de réaliser une mastectomie totale.

Certaines patientes peuvent avoir des risques personnels de développer un cancer du sein au cours de leur vie, et peuvent demander la réalisation d’une mastectomie totale sans que le sein ne soit malade. Il s’agit d’une chirurgie préventive pour réduire le risque d’apparition d’un cancer du sein chez ces patientes. C’est notamment le cas lors d’une prédisposition génétique familiale. On parle dans ce cas de “mastectomie prophylactique”.

Dans tous les cas, la pièce opératoire sera envoyée au laboratoire d’anatomopathologie afin d’être analysée. Cette étape est indispensable pour la suite de la prise en charge d’un cancer du sein notamment. 

En cas de traitement d’un cancer du sein, il sera réalisé un geste au niveau des ganglions de l'aisselle. Deux techniques existent : 

• la technique des ganglions sentinelles : il s’agit d’enlever 2-3 ganglions qui sont marqués par un produit injecté dans votre sein avant ou pendant la chirurgie. Ces ganglions seront analysés au laboratoire d’anatomopathologie pour savoir s' ils sont malades ou non.
• le curage axillaire qui consiste à enlever un groupe de ganglions se situant dans l'aisselle entre différentes structures anatomiques. Dans ce cas, il est en général enlevé entre 6 et 10, parfois 20 ganglions. Chaque humain a un nombre de ganglions au niveau de l'aisselle qui lui est propre. Le nombre de ganglions enlevés est compté au laboratoire d’anatomopathologie.

En cas de cancer du sein, votre prise en charge sera validée après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). C'est-à-dire que les médecins (chirurgiens, radiothérapeutes, oncologues, anatomopathologistes…) se réunissent pour valider conjointement les traitements qui seront nécessaires à votre plan de soins. 

Quand on envisage de réaliser une mastectomie totale, votre chirurgien devra vous remettre une information sur les possibilités de reconstruction mammaire.

La reconstruction mammaire peut être réalisée de deux façons : soit en même temps que la mastectomie totale, elle est dite “immédiate” ; soit lors d’une intervention différente de celle de la mastectomie totale, elle est dite “différée” ou “secondaire”.

La reconstruction mammaire différée peut se réaliser quand vous le souhaitez. En cas de radiothérapie mammaire réalisée avant la reconstruction mammaire, votre chirurgien vous proposera un temps de 6 à 12 mois avant d’initier le projet de reconstruction mammaire dans la majorité des cas. 

Dans tous les cas, une reconstruction mammaire nécessite au moins 2 interventions chirurgicales, voir 5 à 6 interventions espacées de 2-4 mois au minimum entre chaque intervention selon la technique de reconstruction mammaire choisie. 

Ils existent différentes techniques de reconstruction mammaire : 

• soit avec une prothèse mammaire
• soit en utilisant vos propres tissus : lambeau. Le plus connu est le lambeau du muscle grand dorsal, mais il existe d’autres techniques de lambeaux, comme le DIEP.
• soit à partir de la graisse de votre corps ou lipomodelage ou lipofilling.

Il faut savoir que la reconstruction mammaire est une procédure différente d’une chirurgie purement esthétique, les résultats sont souvent différents. En effet, après une mastectomie totale il n’y a plus de glandes mammaires, une radiothérapie (ou rayons) a pu être réalisée ce qui modifie l’aspect de la peau. Ces faits expliquent pourquoi une reconstruction mammaire nécessite plusieurs interventions chirurgicales pour avoir un meilleur résultat esthétique.

Quels sont les bénéfices d’une chirurgie du sein ?

La chirurgie mammaire fait partie des traitements scientifiquement efficaces contre le cancer du sein. 

On associera volontiers cette chirurgie a d’autres traitements, en fonction des résultats de l’analyse anatomopathologique et de la technique chirurgicale réalisée.

Grâce au dépistage systématique du cancer du sein tous les 2 ans chez les femmes de 50 ans à 74 ans, on réalise la prise en charge de cancers du sein à un stade précoce, et donc avec un meilleur pronostic.

Quels sont les risques d’une chirurgie du sein ?

Comme pour toutes chirurgies, il existe des effets indésirables ou risques comme des saignements ou la formation d’un hématome, des infections de la zone opérée. Dans certains cas, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour traiter un abcès, une infection ou un hématome.

Ces derniers se produisent dans la majorité des cas dans les premiers jours suivant la chirurgie.

Des séquelles esthétiques, comme la diminution de la taille du sein opéré entraînant une asymétrie entre les deux seins, peut être corrigé de différentes manières (lipomodelage, mise en place d’une prothèse mammaire, réduction mammaire de l’autre sein). 

Pour une femme qui désire avoir un enfant et qui désire allaiter, la chirurgie mammaire conservatrice peut aussi être responsable de troubles de la lactation. En cas de mastectomie totale, il ne sera pas possible de réaliser un allaitement.

Enfin il faut savoir que la sensibilité du sein opéré sera différente suite à la chirurgie. Particulièrement en cas de mastectomie totale, on note souvent une sensation de peau cartonnée, endormie. En vous réappropriant votre corps à la suite de la chirurgie, vous pourrez plus facilement retrouver des sensations. De même, la réalisation de massage avec un kinésithérapeute aide à retrouver des sensations. Ces massages devront être réalisées uniquement après que la cicatrisation soit obtenue, en accord avec votre chirurgien.

Lors d’une chirurgie pour cancer du sein, un geste chirurgical au niveau des ganglions de l'aisselle peut être indiqué. Il faut savoir que la technique des ganglions sentinelles s’associe à moins d’effets secondaires que le curage axillaire ganglionnaire.

Les effets secondaires propres au curage axillaire sont : 

• La formation d’un lymphocèle qui est une poche au niveau de l’aisselle remplie de lymphe (soit un liquide transparent légérement jaune). Parfois, si la lymphocèle est volumineuse, gênante, une ponction pourra être proposée.
• Un lymphoedème qui se manifeste par un gonflement du membre supérieur qui devient oedémateux. Ce dernier se traite par des massages chez un kinésithérapeute, et parfois nécessite le port d’un manchon de contention. Pour l’éviter, il ne faut pas immobiliser votre épaule après la chirurgie, mais utiliser votre bras normalement.
• Des modifications de la sensibilité au niveau de l’aisselle ou du bras suite à un geste ganglionnaire de l'aisselle peut apparaître. Ceci est secondaire à l’inflammation des nerfs de la sensibilité suite à la chirurgie de l'aisselle.  Dans la majorité des cas, cette modification de sensibilité se traduit par une sensation de zone endormie ou de décharges électriques qui s’atténuent avec le temps. 

Enfin il peut exister des effets indésirables secondaires à l’anesthésie générale comme des céphalées, des nausées ou des vomissements qui sont les effets secondaires les plus fréquents. On vous proposera un traitement pour ces symptômes.